Задание № 19

Больная К., 65 лет. Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связанную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность. Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебиение беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединноключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС – 140 /мин. Пульс аритмичен, 115 /мин. АД – 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, умеренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера – сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Ожидаемые результаты параклинических исследований. Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства. Выпишите рецепты на два препарата), физиотерапию и другие методы лечения.

Ответы:

1. Отечный. Аритмический. Церебральный. Болевой. Диспептический. 2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма НПА. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. β-липопротеиды. Холестерин. Консультация невропатолога. Консультация хирурга. 4. Общий анализ крови – норма. Общий анализ мочи – возможна незначительная протеинурия. Рентгенография грудной клетки: застой и малом круге, увеличение сердца влево, уплотнение аорты. ЭКГ: мерцательная аритмия, рубцовые изменения в миокарде. ββ-липопротеиды – возможно увеличение. Холестерин – возможно увеличение. 5. Невропатолог: атеросклероз сосудов мозга, хроническая церебро-васкулярная недостаточность. Хирург: застойная печень. 6. Режим палатный. Стол № 10. Сердечные гликозиды. Диуретики. Периферические вазодилятаторы. Антиаритмические препараты.

ЗАДАНИЕ № 20

Больной К., 30 лет. Жалобы на сердцебиение и перебои в сердце, возникшие при наклоне туловища вперед, ноющие боли в прекардиальной области, без иррадиации, потемнение и мелькание мушек перед глазами, головокружение, плохую память, снижение аппетита и общей работоспособности. История настоящего заболевания. Заболел остро. Накануне злоупотреблял алкоголем. Приступ сердцебиения продолжался 30 минут. Был купирован врачом скорой помощи путем надавливания на глазные яблоки. В обеденный перерыв выпил стакан водки и, в начале работы, вновь появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно купировал приступ сердцебиения надавливанием на глазные яблоки в течение минуты. Через 20 минут приступ повторился и не купировался рефлекторно. Обратился в больницу. История жизни. Служил в рядах СА. После армии работает грузчиком в магазине. Злоупотребляет алкоголем. Десять лет назад выявлено увеличение щитовидной железы, по поводу которого в лечении не нуждался. Объективно: общее состояние средней тяжести. Запах алкоголя изо рта. Телосложение нормостатическое. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отложение жира равномерное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево от срединноключичной линии. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС – 150 /мин. Дефицита пульса нет. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Край заострен, безболезненный, плотный. Размеры по Курлову 14х12х10см. Селезенка не пальпируется. Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам (синдрому). Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований. Укажите ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) физиотерапию и др. методы лечения.

Ответы:

1. Аритмический. Болевой. Гепатомегалии. Астенический. 2. Алкогольная кардиопатия. ИБС. Тиреотоксикоз. Хронический алкогольный гепатит. Жировой гепатоз. Портальный цирроз. 3. Алкогольная кардиомиопатия, пароксизмальная, наджелудочковая тахикардия, жировой гепатоз. 4. Общий анализ крови. ЭКГ.Т3.Т4.ТТГ.Билирубин.Осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).АсТ. АлТ. ЛДГ. Холестерин.Общий белок.Белковые фракции (альбумины, α-2, и γ-глобулины).УЗИ печени. Консультация психиатра. 5. Общий анализ крови – возможно незначительное ускорение СОЭ. Т3 Т4 ТТГ - норма Общий белок Холестерин Билирубин Осадочные пробы АсТ АлТ ЛДГ - норма или незначительное повышение α-2 и γ-глобулины – норма или незначительно повышены. УЗИ печени – структура гомогенная, увеличение печени. ЭКГ – наджелудочковая тахикардия. 6. Бытовое пьянство или алкоголизм. 7. Режим палатный. Стол № 5. Антиаритмические препараты.Витамины.Метаболиты.