Вариант 20

Клиническая задача

Больной В., 65 лет, поступил с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, усиливающуюся после приступа кашля и уменьшающуюся после откашливания мокроты; приступообразный кашель, усиливающийся по вечерам и ночью, с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, потливость, повышение температуры тела до 37,4°С, резкую общую слабость.

Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке, кашель со светлой трудноотделяемой мокротой. Одышка постепенно нарастала, иногда сопровождалась надсадным кашлем и “свистящим” дыханием. Состояние улучшалось после приема теофедрина. Заболевание протекало без явных обострений. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные инфекции. Курит до двух пачек сигарет в сутки. Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Отмечается диффузный теплый цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий 22 в мин. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Нижняя граница легких опущена на 1 ребро. Дыхание жесткое, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью грудной клетки, усиливающихся в горизонтальном положении и в фазе выдоха. Верхушечный толчок не определяется. Пульс 98 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, АД - 110/80 мм. рт. ст. Размеры печени по Курлову 11 – 9 - 7 см.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами).

2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием).

Ответ:

1.Синдром бронхиальной обструкции: кашель приступообразный с вязкой мокротой, экспираторная одышка, эмфизематозная грудная клетка,дыхание жёсткое, выдох удлинён, сухие свистящие хрипы с двух сторон;

Синдром поражения бронхов: кашель, мокрота, при аускультации: жесткое дыхание, сухие хрипы;

Синдром эмфиземы лёгких: признаки эмфизематозной грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, более горизонтальный ход рёбер, плотное прилегание лопаток, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, симметричное ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук, смещение вниз нижних границ и вверх- верхних границ, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края лёгких, симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии;

Синдром дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, изменение дыхательных объемов и емкостей.

2.Предварительный диагноз: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный перибронхиальный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность второй степени;

Диагноз поставлен с учетом:

Основных жалоб: одышка с затрудненным выдохом, усиливающаяся после приступа кашля и уменьшающаяся после откашливания мокроты; приступообразный кашель, усиливающийся по вечерам и ночью, с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, потливость, повышение температуры тела до 37,4°С, резкая общая слабость;

Данных анамнеза: считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке, кашель со светлой трудноотделяемой мокротой. Одышка постепенно нарастала, иногда сопровождалась надсадным кашлем и “свистящим” дыханием. Состояние улучшалось после приема теофедрина. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные инфекции. Курит до двух пачек сигарет в сутки;

Объективных данных:

при осмотре: отмечается диффузный теплый цианоз, грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий 22 в мин, голосовое дрожание ослаблено;

при перкуссии лёгких: коробочный звук, нижняя граница легких опущена на 1 ребро;

при аускультации лёгких: дыхание жесткое, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью грудной клетки, усиливающихся в горизонтальном положении и в фазе выдоха.