1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами).

2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием).

Ответ:

1. Ангинозный синдром (коронарогенные боли): давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, продолжительностью более 30 минут;

Синдром острой коронарной недостаточности: боль за грудиной давящего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, споровождающаяся страхом смерти, беспокойством, холодным потом, не купируется приёмом нитроглицерина, при осмотре бледный кожный покров, акроцианоз, липкий холодный пот;

2.Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, острый период;

Диагноз поставлен с учетом:

Основных жалоб: давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, боли возникли 1,5 часа назад, не купировались нитроглицерином, сопровождались страхом смерти, беспокойством, холодным потом;

Данных анамнеза: считает себя больным около 5 лет, когда при ходьбе по ровной местности на 300 - 400 м возникали сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, боли купировались одной таблеткой нитроглицерина через 2 - 3 минуты;

Объективных данных:

при осмотре: выражение лица беспокойное, возбужденное, отмечается бледность и повышенная потливость кожных покровов, акроцианоз;

при аускультации сердца: на верхушке сердца I тон ослаблен.

Вариант 19

Клиническая задача

Больной П., 35 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,8°С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку, кашель с “ржавой” мокротой, резкую общую слабость.

Заболел внезапно. Заболевание началось с озноба после переохлаждения. Госпитализирован на 2-е сутки заболевания.

Общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Гиперемия щек, более выраженная слева. Акроцианоз. Герпес на нижней губе слева. Отставание левой половины в акте дыхания. Частота дыханий 36 в 1 мин., дыхание поверхностное, ритм его правильный. В левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук, аускультативно в этой же области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация на высоте вдоха; в левой подмышечной области выслушивается шум трения плевры. Пульс -118 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 132 г/л, лейк. - 11,8х109/л, б. - 0; э.- 0, п.- 8%, с. - 62%, лимф. - 24%, м. - 6%, СОЭ - 38 в час.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы (обоснуйте симптомами).

2. Сформулируйте предварительный диагноз (с обоснованием).

Ответ:

1.Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани: боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку, кашель с “ржавой” мокротой, отставание левой половины в акте дыхания, в левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук, шум трения плевры;

Синдром острой дыхательной недостаточности (рестриктивный тип): одышка, акроцианоз;

Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани;

2.Предварительный диагноз: Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого;

Диагноз поставлен с учетом:

Основных жалоб: потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,8°С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышка, кашель с “ржавой” мокротой, резкая общая слабость;

Данных анамнеза: заболевание началось с озноба после переохлаждения;

Объективных данных:

при осмотре: гиперемия щек, более выраженная слева, акроцианоз, герпес на нижней губе слева, отставание левой половины в акте дыхания.

при перкуссии: в левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук;

при аускультации: в левой подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация на высоте вдоха; в левой подмышечной области выслушивается шум трения плевры.