Пищеварительная система
Эзофагит: боли за грудиной, изжога, дисфагия.
Синдромы: Болевой – умеренные или сильные боли за грудиной, более выражены при глотании.
Эзофагоскопия.
Рентген: оценка скорости прохождения контрастной массы по пищеводу, его тонус, наличие регургитации.
pH-метрия при рефлюкс-эзофагите.
Острый гастрит.
Острый катаральный гастрит: тошнота, рвота пищей с примесью слизи и желчи, боли в эпигастральной области, субфебрильная температура, слабость - через 6-8 ч
Острый коррозивный гастрит: боли в полости рта, глотке, по ходу пищевода, в эпигастральной области, упорная рвота, в рвотных массах - примесь слизи и крови.
Острый флегмонозный гастрит: лихорадка, упорная рвота, иногда с примесью гноя, сильные боли в эпигастральной области.
Синдромы
1. Болевой синдром – чувство тяжести; интенсивная тупая боль в подложечной области.
2. Желудочный диспепсический синдром – вздутие живота, изжога, отрыжка, приступы тошноты, рвота, метеоризм, диарея
Диагностика
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
ФГДС: отечность, покраснение слизистой, атрофические изменения эпителия, усиление сосудистого рисунка.
Исследование желудочного сока: выявление хеликобактерной инфекции и повышенного содержания гастрина.
Рентгенография желудка: узловые изменения слизистой, утолщение складок, наличие эрозий.
Хронический гастрит.
Хронический гастрит типа А связан с выработкой специфических аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка, приводящих к ее атрофии прежде всего в фундальном отделе. Хронический гастрит типа В связан с алиментарными погрешностями, курением и алкоголем, дуоденогастральным рефлюксом желчи, нарушением нервной и гуморальной регуляции функций желудка.
С нормальной или повышенной кислотообразующей функцией желудка: у людей молодого возраста, язвенноподобные симптомы, включающие «голодные», ночные и поздние боли после еды, изжогу, отрыжку кислым, запоры.
С секреторной недостаточностью: в среднем и пожилом возрасте, наблюдаются чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области, снижение аппетита, отрыжка воздухом, метеоризм и урчание в животе, неустойчивый стул.
Синдромы
1. Болевой синдром - ноющие боли в подложечной области, возникающие спустя 30-40 минут после приема грубой, кислой или другой раздражающей пищи, продолжающиеся 1-2 часа.
2. Синдром желудочной диспепсии - нарушение аппетита (снижение, повышение, отсутствие аппетита, боязнь приѐма пищи, отвращение к ряду пищевых продуктов), отрыжка воздухом и пищей (кислая, с запахом прогорклого масла или сероводорода), изжога, тошнота, рвота.
3. Гиперсекреторный синдром – при повышенной кислотообразующей функции желудка
4. Гипосекреторный синдром – при пониженной кислотообразующей функции желудка
Диагностика
ОАК: чаще нормальный, иногда у больных с повышенной секрецией: эритроцитоз (за счет повышенной продукции гастромукопротеина) и снижение СОЭ, а у больных с секреторной недостаточностью – анемия. Иммунологическое исследование: в крови АТ к обкладочным клеткам (при гастрите типа А).
Анализ кала на скрытую кровь. При гипоацидном – креаторея и наличие соединительной ткани.
Быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой: диагностика инфекции HP.
Зондирование: натощак общая кислотность 0 при гипоацидном гастрите, после стимуляции 80, дебит-час снижен, 120+ при гиперацидном состоянии, 100+ после стимуляции, наличие свободной соляной кислоты, ↑ дебит-час.
Внутрижелудочная ph-метрия: гиперацидитас/гипоацидитас. Норма 1,5-2.
Гастроскопия: отёк, гиперемия, бледность, кровоизлияния, эрозии, атрофия слизистой.
Рентген: грубый нодулярный тип рельефа, ареолы неправильной формы (3-5 мм) с глубокими полосками, борозды дифференцируются с трудом, утолщение складок.
Язвенная болезнь.
Синдромы
1. Болевой синдром - боли локализуются в эпигастральной области слева (при язвах тела желудка – через 30-60 мин) или справа (при язвах пилорического канала и луковицы 12ПК – 2-3 ч, голодные и ночные боли) от срединной линии. При язвах субкардиального отдела желудка (сразу после приема пищи) - в области мечевидного отростка грудины, а при внелуковичных язвах (язвах постбульбарного отдела 12ПК) — в области правого подреберья. Симптом мендаля.
2. Диспепсический синдром - рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение; изжога, тошнота, отрыжка, запоры.
3. Гиперсекреторный синдром.
3. Синдром нарушения эвакуации из желудка - пилороспазм, рубцово-язвенная деформация луковицы 12ПК. Тяжесть, рвота съеденной накануне пищей.
4. Синдром кровотечения из желудка и кишечника.
Диагностика
ОАК: у некоторых пациентов отмечается повышение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови; чаще выявляется анемия гипохромная железодефицитная.
Исследование желудочной секреции: при ЯБ12ПК наблюдается повышенная кислотная продукция, при ЯБЖ - нормальная или сниженная.
рН желудочного сока: повышен. При зондировании общий уровень кислотности натощак, после стимуляции, дебит-час повышен.
Рентгенологическое исследование: прямой признак - ниша на контуре или на рельефе слизистой желудка и 12ПК; косвенные признаки - циркулярный спазм гм волокон в виде «указующего перста» на противоположной по отношению к язве стенке желудка, конвергенция складок, рубцово-язвенная деформация.
Эндоскопическое исследование: язвенный дефект в виде углубления с подрытыми отечными краями и сероватым налетом, покрывающим дно.
Анализ кала на скрытую кровь.
Дыхательный тест: диагностика HP.
Дуоденит.
Клиника различна:
При язвенноподобном варианте - боли в эпигастрии, по средней линии или в правой половине живота, возникают через 2-3 часа после приема пищи, «голодные».
При гастритоподобном варианте наблюдаются в первую очередь диспепсические явления.
При холецисто- и панкреатоподобном вариантах - проявления хронического холецистита или панкреатита (боли в правом подреберье или опоясывающие боли в верхней половине живота, усиливающиеся после приема пищи).
При нервновегетативном варианте - слабость, утомляемость, повышенная возбудимость.
Синдромы
Синдром недостаточности (нарушения) пищеварения (синдром мальдигестили) - при дуодените наблюдается снижение выработки ферментов, в результате чего непереваренная пища быстро покидает 12ПК.
Синдром мальабсорбции.
3. Синдром кишечной диспепсии - тошнота, рвота желчью или кислым содержимым, урчание, метеоризм, отсутствие аппетита.
Диагностика
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ЭГДС с биопсией: гиперемия, отек, эрозии, иногда атрофические изменения слизистой оболочки 12ПК.
Рентгенография с применением контрастного вещества (сульфат бария): изменение рельефа, признаки воспаления, нарушение проходимости, эрозии, признаки нарушения тонуса и моторики кишки.
УЗИ: оценка желчевыводящих путей, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы.
Анализ кала на скрытую кровь. Копрограмма: обнаружение клеток слизистой, непереваренной пищи, амилорея.
Энтерит: инфекция, энзимопатии, пищевая аллергия; расстройства стула (диарея до 4-6 раз в сутки, реже запоры или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов), боли в околопупочной области, урчание в животе, сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта, признаки глоссита, похудение. Энтероколит с преимущественным поражением тонкой кишки.
Синдромы: Синдром кишечной диспепсии с развитием синдромов:
1.Синдром мальабсорбции (синдром недостаточности кишечного всасывания): тупые или схваткообразные боли, локализующиеся в средней части живота, в околопупочной области, возникающие через 3-4 часа после еды, диарея, снижение массы тела, трофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, снижение тургора кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), кровоточивость десен, носовые кровотечения, хейлит, стоматит, глоссит, полиневрит, нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин.
2. Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальдигестили): тяжесть, отрыжка, подташнивание, метеоризм.
3. Болевой синдром.
ОАК: анемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия
Копрограмма: обнаруживают нейтральный жир и жирные кислоты (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), амилорея, слизь.
РГ: неравномерность заполнения тонкой кишки бариевой взвесью, изменения рельефа слизистой оболочки, а также нарушения моторики тонкой кишки.
Эндоскопическое исследование (интестиноскопия) и морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки: обычно отмечаются дистрофия и атрофия кишечных ворсин и эпителиальных клеток.
Дискинезия толстой кишки (синдром раздраженного кишечника): нарушение стула, спастические боли, метеоризм после стресса, при малоподвижном образе жизни и небольшом количестве клетчатки.
Синдром: кишечной диспепсии, болевой.
Копрограмма: изменений нет.
Ректоманоскопия: обнаруживают нормальную слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки.
Ирригоскопия: нарушения моторики толстой кишки (спастические сокращения, прерывистое заполнение и т. д.) без изменений рельефа ее слизистой оболочки.
Хронический колит: боли по ходу живота, нарушения стула, тенезмы, метеоризм. После острого колита, радиация, аллергия, ишемия. Энтероколит с преобладанием поражения толстого кишечника.
Сидром: кишечной диспепсии, болевой.
Копрограмма: слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глист и цисты простейших. При посеве обнаруживается картина дисбактериоза.
Ирригоскопия: изменение рельефа слизистой оболочки, асимметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения.
Ретроманоскопия и колоноскопия: выявление отека и гиперемии слизистой оболочки толстой кишки, точечных геморрагии, атрофических изменений.
Неспецифический язвенный колит: у людей 30-40 лет, иммунологическая природа; кровотечения из кишечника, боли в нижних отделах, расстройства стула, лихорадка, боли в суставах.
Синдромы:
Синдром кровотечения из кишечника: слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, падение артериального давления, нитевидный пульс, мелена, кал с кровью, боль различной интенсивности.
Синдром кишечной диспепсии: боль в эпигастральной области различной интенсивности, связанная, как правило, с приемом пищи; ощущение быстрого насыщения пищей, переполнения желудка; тошнота; рвота; изжога; отрыжка; изменение аппетита, нарушение стула, метеоризм.
Болевой синдром.
Анемический синдром.
ОАК: железодефицитная анемия, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, выраженная диспротеинемия.
Ретроманоскопия и колоноскопия: отек и гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, ее легкую контактную кровоточивость, большое количество слизисто-гнойного экссудата, множественные изъязвления и псевдополипы.
Ирригоскопия: неровность контуров толстой кишки с меньшей выраженностью и даже полным исчезновением гаустрации, изменение рельефа слизистой оболочки, множественные ниши и небольшие дефекты наполнения, обусловленные наличием язв, чередующихся с псевдополипами и грануляционными разрастаниями.
Копрограмма: слизь, наличие крови. жидкий черный «дегтеобразный» кал (мелена). Кровотечение из нисходящего одела толстой кишки и прямой кишки проявляется прожилками или сгустками крови на поверхности каловых масс.
Острый гепатит: продрома, боли в правом подреберье, желтуха, гепатоспленомегания. Вирусная природа или алкоголь.
Синдром: печеночно-клеточной недостаточности, синдром паренхиматозной желтухи, интоксикационный синдром. + ЛБ-синдромы: цитолитический (↑ трансаминаз, билирубина); мезенхимально-воспалительный синдром (↑ сулемовой пробы, ↓ а-глобулинов); холестатический (↑ пр билирубина, ХЭ, ЩФ).
ОАК: повышение лейкоцитов (более 9-11*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) более 30-40 мм/ч.
Биохимический анализ крови: ↑ АЛТ и АСТ (АЛТ преобладает), ЛГД, ЩФ и гипербилирубинемия (с преимущественным повышением уровня прямого билирубина). ↓ альбуминов, протромбинового индекса. Определние АГ НВs.
ОАМ: могут определяться следы белка и плоского эпителия (более 15-20 в поле зрения). Наблюдается положительная проба на желчные пигменты, ↑ уробилиногена.
Копрограмма: более светлая окраска кала за счет уменьшения содержания стеркобилина.
Хронический гепатит: вирусный, токсический, токсикоаллергический, обменный; тупые ноющие боли в правом подреберье, диспепсия, увеличение печени и селезенки, желтуха.
Синдромы:
Синдром паренхиматозной желтухи: красновато-оранжевые, ↑ общий за счет прямого и непрямого, моча темнеет и кал светлеет но не до конца – при остром периоде, зуд не характерен. Различают холестатическую желтуху – стаз в желчных протоках внутри печени.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, паренхиматозная желтуха, гемморагический синдром, печеночный запах изо рта, ЛБ показатели.
Лб-синдромы: цитолитический (↑ трансаминаз, билирубина); мезенхимально-воспалительный синдром (↑ сулемовой пробы, а-глобулинов); холестатический (↑ пр билирубина, ХЭ, ЩФ); гепатодепрессия (↓ альбумина, протромбина, ХЭ, фибриногена, ↑ билирубина).
Синдром мальабсорбции.
ОАК: нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения (как проявление гиперспленизма) и увеличенную СОЭ.
Биохимический анализ крови: ↑ билирубина, незначительная гиперглобулинемия, повышена активность трансаминаз, альдолазы и ЩФ, снижена активность холинэстеразы. Повышено содержание сывороточного железа, резко снижен протромбиновый индекс.
У больных хроническим вирусным гепатитом В в крови обнаруживаются HBsAg и HBeAg, у больных хроническим гепатитом С — антитела к вирусу гепатита С (так называемые анти-НСѴ).
УЗИ печени: гепатомегалия, признаки портальной гипертензии.
Копрограмма: возможно ↓ стеркобилина.
ОАМ: возможно ↑ уробилина, моча темнеет.
Цирроз печени: инфекционный, алкоголизм, токсико-аллергический, холестаз; у мужчин 40-60 лет, боли в правой области или по всему животу тупые, диспепсия, телеангиоэктазия и эритема ладоней.
Синдромы:
1. Синдром паренхиматозной желтухи: красновато-оранжевые, ↑ общий за счет прямого и непрямого, моча темнеет и кал светлеет но не до конца – при остром периоде, зуд не характерен. Различают холестатическую желтуху – стаз в желчных протоках внутри печени.
2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, паренхиматозная желтуха, гемморагический синдром, печеночный запах изо рта, ЛБ показатели.
3. Лб-синдромы: цитолитический (↑ трансаминаз, билирубина); мезенхимально-воспалительный синдром (↑ сулемовой пробы, а-глобулинов); холестатический (↑ пр билирубина, ХЭ, ЩФ); гепатодепрессия (↓ альбумина, протромбина, ХЭ, фибриногена, ↑ билирубина).
4. Синдром портальной гипертензии: отёки на ногах, пищеводные и геморроидальные кровотечения, асцит, расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке (по боковым отделам и вокруг пупка — "голова медузы").
5. Гепатолиенальный синдром: чувство тяжести в правом и левом подреберьях, выбухание в правом и левом подреберьях, увеличение печени, селезенки.
6. Синдром мальабсорбции.
7. Гемморрагический синдром.
ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанного билирубина), гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия.
Биохимия крови: повышено содержание АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита.
ОАМ: уробилирубинурия, проявляющаяся потемнением мочи.
Копрограмма: уменьшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала.
Лапароскопия, биопсия печени: позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости и печени.
УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит).
РГ: варикозное расширение вен, неровность контуров пищевода и желудка, извитость и неравномерное расширение складок, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения.
ЖКБ: женщины 30-55 лет; обменные нарушения, наследственность. Чаще всего желчная колика – боль в правом подреберье, лихорадка на фоне колики.
Синдромы: синдром механической желтухи, болевой синдром (синдром желчной колики).
Биохимчиеский анализ крови: повышенное содержание холестерина, билирубина (прямая франкция), повышение активности щелочной фосфатазы и амилазы.
ОАК: во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ОАМ: ↑ желчных пигментов. Моча цвета темного пива.
Копрограмма: кал серого цвета, стеаторея → при ахолии.
Дуоденальное зондирование (произведенное вне приступа) иногда определяются мельчайшие конкременты (микролиты) и большое количество кристаллов холестерина. Возможно бактериологическое исследование.
Иногда РГ (по другому поводу): в области расположения желчного пузыря рентгенопозитивные (т. е. не пропускающие рентгеновские лучи) тени, что позволяет заподозрить наличие желчных камней, содержащих кальциевые соли.
Контрастированное РГ (холецисто- или холеграфия) и УЗИ желчного пузыря: удается выявить даже относительно мелкие камни в желчном пузыре или желчных протоках.
Для выявления камней в желчных протоках применяются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, МРТ холангиопанкреатография.
Обязательные (лабораторные) исследования: холестерин крови, амилаза крови, исследование экзокринной функции поджелудочной железы (моноклональные антитела к панкреатической эластазе), бактериологическое исследование дуоденального содержимого, общие анализы крови (нейтрофильный лейкоцтоз), мочи, билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ; общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, копрограмма.
Инструментальные: рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ печени, желчного пузыря, (наличие камней, утолщение стенки, деформация желчного пузыря), поджелудочной железы и селезенки, ЭКГ; консультация хирурга.
Острый холецистит: инфекция попадает энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путями; боль в правом подреберье но менее выраженная и более длительная чем при ЖКБ, положительные симптомы, лихорадка.
Синдромы: болевой, интоксикационный и лихорадочный, диспепсический + синдром кишечной диспепсии (сухость, горечь во рту, отрыжку воздухом, чередование поносов и запоров).
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, скопление жидкости вокруг желчного пузыря, многослойность его стенки, а в случаях острого калькулезного холецистита — конкременты.
Холесцистография: способна подтвердить обструкцию желчного протока
КТ: обнаружение осложнений (например, острого билиарного панкреатита).
Хронический холецистит: тупые ноющие боли в правом подреберье после принятия обильной жирной пищи, положительные симптомы.
Синдромы: болевой + синдром кишечной диспепсии (сухость, горечь во рту, отрыжку воздухом, чередование поносов и запоров).
ОАК: изменения (вне периода обострения) не типичны или же характеризуются умеренным лейкоцитозом и незначительным увеличением СОЭ.
УЗИ: признаки, характерные для его хронического воспаления: деформация вследствие образования спаек с соседними органами, утолщение стенки. У большинства больных в желчном пузыре обнаруживаются камни.
Холецистография: изменение формы и нечеткое изображение желчного пузыря, свидетельствующие о нарушении концентрационной способности его слизистой оболочки. После приема пищевого (обычно два яичных желтка) или парентерального введения стимулятора (панкреозимин-холецистокинин) отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.
Острый панкреатит: у женщин 30-60 лет после приема жирной пищи, употребление алкоголя; боли в левой подреберной области и эпигастрии, иррадируют в поясницу, левую лопатку, опоясывающие; возможен цианоз передней брюшной стенки.
Синдромы: синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ – нарушение выделения основных пищеварительных ферментов (трипсина, липазы, амилазы, активирующих эти ферменты карбонатов), болевой синдром, синдром кишечной диспепсии + синдром механической желтухи (нарушение оттока из общего желчного протока).
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения и анэозинофилия, увеличенная СОЭ.
Моча+кровь: в первые часы заболевания выявляется повышенное содержание панкреатических ферментов — амилазы и липазы. Вместе с тем при некротическом панкреатите содержание амилазы в моче и крови может быть нормальным или даже пониженным. В этих случаях определенное диагностическое значение имеет уменьшение количества кальция в крови и увеличение активности АСТ. Нередко наблюдаются гипергликемия и глюкозурия.
УЗИ: отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника.
КТ/МРТ: диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.
Хронический панкреатит: боль в левой подреберной области, эпигастрии, отдает влево и может носить опоясывающий характер; жирный кашицеобразный зловонный стул сероватого цвета, положительные симптомы.
Синдромы: синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ – нарушение выделения основных пищеварительных ферментов (трипсина, липазы, амилазы, активирующих эти ферменты карбонатов), болевой синдром, диспепсический синдром + синдром механической желтухи (нарушение оттока из общего желчного протока)
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, иногда гипергликемия.
Моча + кровь: содержание ферментов поджелудочной железы в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в ней остается нормальным или даже пониженным + иногда глюкозурия.
Панкреатический сок: содержание ферментов при тяжелых поражениях поджелудочной железы понижено.
Копрологическое исследование: признаки расстройства переваривания белков и жиров (стеаторея, креаторея, амилорея, определяется эластаза и др.), связанного с недостаточностью панкреатической секреции.
УЗИ: уплотнение паренхимы (склерозирование), кисты, обызвествления ткани.
Рентгенологическое исследование 12ПК: в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) видны расширение и деформация ее петли, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы.
КТ: При хроническом панкреатите с незначительными изменениями поджелудочной железы отмечаются расширение главного панкреатического протока (2-4 мм), некоторые увеличение поджелудочной железы в размерах и негомогенность ее паренхимы. При хроническом панкреатите умеренной степени тяжести при компьютерной томографии помимо перечисленных признаков выявляются небольшие кисты в поджелудочной железе (размерами <10 мм), определяются неравномерность контуров и протоков. При хроническом панкреатите с выраженными изменениями в поджелудочной железе обнаруживаются крупные кисты (размерами >10 мм), отмечается значительное увеличение ее размеров (более чем в 2 раза по сравнению с нормой), определяются конкременты в панкреатических протоках и их обструкция.