Пищеварительная система

18. Осмотр системы органов пищеварения. Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Диагностическое значение. 19. Глубокая методическая скользящая пальпация желудка и кишечника по Образцову-Стражеско. Диагностическое значение метода. 20. Методика определения асцита. Причины значительного увеличения живота и способы их выявления. 21. Методики перкуссии и аускультации живота. Их диагностическое значение.

22. Методика перкуссии печени по Курлову. Размеры печени по Курлову в норме и их изменение при патологии. 23. Методика пальпации печени и ее диагностическое значение. 24. Методика выявления болезненности желчного пузыря. 25. Методики пальпации и перкуссии селезенки. Диагностическое значение методов.

1. Осмотр. Кайма губ не изменена, откройте рот, покажите язык, слизистые чистые, язык не обложен налётом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания всеми отделами, рубцы, пигментации и перистальтика не визуализируются.

2. Перкуссия. Наличие свободной жидкости - от пупка к фланку (в норме тимпанический), изменяется по передней подмышечной линии.) Если жидкость - на один бок и на другой и так же перкутируем. Затем перкутируем вертикально до лобковой кости. Затем положить руку на один бок и другим наносить удары + положить руку по срединной линии. Флюктуация в норме отсутствует.

3. Пальпация.

Поверхностная пальпация: по посредовательности → апоневроз → пупочное кольцо. живот мягкий, безболезненный, грыжевых дефектов не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная – на наружной трети: цилиндр/тяж, безболезненный, плотновато-эластичной консистенции, гладкий, не урчит при пальпации.

При пальпации слепой кишки: наружная и средняя треть линии между пупком и верхней передней подвыздошной остью, паралелльно гребню кости ниже гребня - точка Мак-Бурнея. Цилиндр эластичный, гладкий, урчит при пальпации.

Восходящая и нисходящая – бимануально, отступая от прямой мышцы живота - гладкая, подвижная, безболезненная.

Поперечная: необходимо сначала найти край желудка, затем по бокам от апоневроза на 2 см ниже края желудка. - мягкая подвижная безболезненная/не пальпируется

Нахождение желудка. Фонедоскоп в пространство Траубе и перкуссией определяем край желудка/ перкуссия – 3-4см у мужчин или 1-2см у женщин/ пальпация - немного над пупком складка и т. д. - ступенька. Или шум плеса - напоить водой и постукивать. Если желудок ниже пупка то либо поел, либо гастроптоз.

Аускультация живота. Перистальтика активная, выслушивается, чрезмерная, слабая или гробовая тишина (патология). Норма - умеренная. 1-2 перистальтические волны в минуту

Симптом Щёткина-Блюмберга - если есть болезненность в какой-либо зоне, надавливаем и резко отдёргиваем. Спрашиваем, было ли больно при надавливании и отдёргивании. Если больно при отдёргивании - симптом положительный, при перитоните.

Увеличение: рак, воспаление, скопление каловых масс или метеоризм.

Увеличение плотности: гипертрофия стенки, спазм, воспаление, опухоль.

В виде тонкого тяжа: воспаление колит.

Бугристость: рак, каловые массы.

Болезненность: воспаление острое.

Подвижность: удлинение брызжейки.

Потеря подвижности: опухоль, воспаление клетчатки рядом.

1. Перкуссия печени по Курлову: ручкой ставим точку верхнюю. По среднеключичной линии по верхнему краю пальца. Нижнюю начинаем ниже пупка. Верхнюю на срединную линию по нижнему краю пальца. Определяем реберную дугу перпендикулярно, фаланга в реберную дугу по наружнему краю пальца. Первая +-10, вторая +-8, третья косо +-6. Вариант нормы.

Гепатомегалия: при гепатите, циррозе, лейкозы

2. Пальпация печени. Если перкутировали – знаю, что за реберной дугой. Вдоль реберной дуги, сбоку грудную клетку прижимаю. Складка к пупку, второе движение немного вверх. Если до этого ничего не делали - снизу перкутируем до нижнего края, до ребра (из-под ребра не выступает).

В норме не пальпируется. Пальпируется редко у астеников - край ровный, закруглённый, безболезненный. Если каменистая, бугристая - опухоль, если болезненная и заострённый край - гепатит, алкоголь. Если плотная, но не каменистая - цирроз.

Желчный пузырь

В норме не пальпируется. Проекция - точка Кера - по краю прямой мышцы живота до пересечения с рёберной дугой ИЛИ линия от передней подмышечной линии до пупка - место пересечения с краем рёберной дуги

Симптом Ортнера-Грекова - с 2 сторон по 3 раза для симметрии, сравнения. Есть ли боли справа.

Симптом Кера - боль на вдохе

Симптом Мерфи - вдох из-за боли прервётся

Симптом Мюсси-Георгиевского - между ножек гкс мышцы

Симптом Ражба - кулаком

Симптом Калька - на вдохе указательным пальцем постукивают

Симптом Курвуазье – желтуха и увеличенный безболезненный пузырь, закупорка протоков камнем, опухолью головки поджелудочной железы

Патологические изменения желчного пузыря: • увеличенный, с гладкой поверхностью (острый холецистит); • увеличенный, с бугристой поверхностью (желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, ехинококкоз); • увеличенный твердый (рак желчного пузыря)

Поджелудочная железа

В норме не пальпируется.

Справа: Проводим перпендикулярные линии через пупок. Через верхний правый квадрант биссектриса на рёберную дугу. 3 части. Точка на границе внутренней и средней третей - точка Де Жардена. Из неё перпендикуляр на срединную линию. Получившийся треугольник - зона Шофара - проекция головки поджелудки.

Слева: аналогично. 2 точки: точка Губергрица. Опускаем перпендикуляр - зона Губергрица-Скульского - проекция тела поджелудки; точка Мейо-Робсона - хвост поджелудки.

Пальпация. Находим край желудка. От прямой мышцы живот в сторону на 2 см и чуть кверху - глубокая пальпация - пальпации не поддаётся. НЕ СПРАШИВАЮТ, ХЗ ЗАЧЕМ ПИСАЛ

С елезёнка. Пальпация (по Салли). На правый бок, руки под голову. Левую ногу сгибаем в колене. Находим 10 ребро – самое нижнее в реберной дуге, находим его середину. перкутируем от пупка к 10 ребру – определяем то что оно за реберной дугой. Складка к пупку, затем проникаем в подреберье. Не пальпируется в норме.

Перкуссия. Дермографизм по 10 ребру и к нему перпендикуляр (идет косо так как ребро косое). Длинник перкутируем по 10 ребру. Верхняя линия от соска к середине 10 ребра, нижняя от подвздошной ости. Поперечник - 4-6 см. Длинник - 6-8 см