Дыхательная система.

6. Методика осмотра и пальпации грудной клетки. Нормальные и патологические формы грудной клетки. Голосовое дрожание и его изменение при патологии. 7. Методика сравнительной перкуссии легких. Изменения перкуторного звука над легкими при различной патологии. 8. Методика топографической перкуссии легких. Границы легких в норме и их изменения при патологии. Методика определения подвижности нижнего края легких. Диагностическое значение. 9. Методика аускультации легких. Основные и побочные дыхательные шумы, диагностическое значение. 10. Методика определения бронхофонии и ее диагностическое значение.

1. Грудная клетка. Подышите спокойно – участвует в акте дыхания всеми отделами, тип дыхания брюшной или смешанный, ЧДД = 16-18.

2. Пальпация. Сдавливаем со спины и с боков. Больно? Нет + эластичная клетка. Голосовое дрожание: тридцать три: надключичные, подключичные, руки на пояс и сбоку от груди, подмышки; скрещиваем руки вверху, между лопаток, под лопатками и с подмышек. В норме умеренно выраженное, одинаковое на симметричных участках.

3. Аускультация. Человек дышит спокойно, глубоко. Симметрично! До третьего межреберья, потом руки на пояс и в подмышках. На подмышечных линиях косо. Сзади скрещиваем ручки перед собой. И в конце заднеподмышечная линия!! Над легкими везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не выслушивается.

4. Бронхофония. Проведение шепотной речи на грудную клетку. Говорите кис-кис шепотом. По точкам аускультации. В норме отрицательная.

5. Перкуссия. Симметрично! До третьего межреберья. Руки за голову или на пояс. По среднеключичной, передней подмышечной, Над легкими ясный легочной звук.

Т опографическая: высота стояния верхушки (3-4см или уровенеь 7 шейного), поля Кренинга (4-8 см). Подвижность легочного края (макс заднеподмышечная): нашли границу, вдохнуть и задержать дыхание, выдохнули до конца и задержать дыхание (4см-6см)

Ригидная: энфизема, гидроторакс.

Голосовое дрожание: усиленное → пневмония, компрессионный ателектаз. Ослабленное → жидкость, опухоль, воздух, обтурационный ателектаз, избыточная ПЖК, ослабленный пациент, энфизема.

Аускультация. Бронхиальное дыхание – синдром уплотнения, пневмония, в норме над яремной ямкой или трахеей. Везде дыхание ослаблено – ПЖК, ослабленный, энфизем. Точечно ослабленно – преграда пневмо или гидроторакс. Сухие хрипы – обструкция, влажные – альвеолы, бронхопневмония, крепитация – пнемония и отек легких.

Брохофония. Положительная при уплотнении – туберкулез, пневмония.

Перкуссия. Притупление – гидроторакс, уплотнение легочной ткани (пневмония, ателектаз). Коробочный – энфизема. Тимпатический – пневмоторакс, большая полость. Верхушки ↑ при энфиземе

Сердечно-сосудистая система.

11. Методика осмотра и пальпации области сердца. Верхушечный и сердечный толчок. Эпигастральная пульсация. Осмотр и пальпация сосудов шеи. Диагностическое значение. 12. Методика определения относительной сердечной тупости. Конфигурация сердца в норме и ее изменение при патологии 13. Методика определения абсолютной сердечной тупости. Перкуссия по грудине. Диагностическое значение этих методов. 14. Физикальные и инструментальные методики определения размеров различных отделов сердца. Сравнительная диагностическая ценность различных методов исследования. 15. Методика аускультации сердца. Зоны аускультации клапанов сердца. Диагностическое значение. 16. Методика осмотра и пальпации периферических артерий. Исследование свойств артериального пульса. Диагностическое значение. 17. Методика осмотра и пальпации периферических вен. Положительный и отрицательный венный пульс. Диагностическое значение

1. Осмотр. Область сердца не изменена, сердечного горба не наблюдается, видимой пульсации не наблюдается. Верхушечный толчок визуализируется. Пульсация расположена в 5 межреберье, 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локальный, невысокий. Остальная пульсация не визуализируется. Эпигастральная, на основании сердца пульсации не визуализируются.

Височная. Сонная. Подмышечная. Плечевая – между брюшками мышцы. Локтевая – на запястье, в области локтя. Лучевая. Бедренная. Подколенная. Задняя большеберцовая (за внутренней лодыжкой). Тыльная (1 и 2 плюсневыми костями). Пульсация симметрична, умеренно выражена.

Пульс симметричный, ритмичный, 60 ударов в минуту, наполнение удовлетворительное, не напряжен. Нитевидный – низкое АД, шок. Напряженный - ↑ АД, атеросклероз.

2. Пальпация. Верхушечный толчок - на все пятое межреберье закрываем ладонью, переводим руку в более локальный режим, производим подсчет пальцами от ключицы.

Верхушечный толчок не пальпируется. Это норма.

Верхушечный толчок пальпируется. Располагается в пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии. Локальный. Невысокий. Нерезистентный. Умеренной силы. Это норма.

Сердечный толчок – руку вертикально по парастернальной линии, четвертое и третье межреберье. Не пальпируется в норме. Если есть, то верхушечный не описываем.

↑ ЛЖ при ГБ, аортальных пороках – аортальная конфигурация. Вверх и вправо митральная конфигурация.

Эпигастральная пульсация. Под мечевидным отростком. Не выявлена.

Основание сердца (аорта, легочный ствол). Не выявлена.

З агрудинная пульсация – в яремной ямке. Не выявлена.

Аускультация. Ищем верхушечный толчок пальпаторно. Потом одеваем фонедоскоп.

1. Первая точка – где верхушечный толчок. Оцениваем митральный клапан и левый желудочек. Первый тон по звучности равен второму – ослабление первого тона – поражение аортального клапана, инфаркт, миокардиты. Усиление первого тона – митральный стеноз.

2. Вторая точка – аортальный клапан. Пальчиками нашли второе межреберье справа от грудины.

3. Третья точка – легочный ствол клапан. Слева от грудины.

4. Четвертая точка – трикуспидальный клапан и правый желудочек. Основание мечевидного отростка, место прикрепления 3-4 реберных хрящей. (чуть правее).

5. Пятая точка – точка Боткина-Эрба. Пальпаторно ищем место прикрепления 3-4 ребер слева от грудины. Оценка аортального клапана.

Тоны сердца звучные, ритмичные, побочных шумов и кликов не выслушивается.

Звучность тонов	Усиливается	Внекардиально	тонкая грудная клетка, сморщивание краев легких, приближение сердца к передней грудной стенке за счет развития опухоли в заднем средостении; за счет резонанса при расположении вблизи сердца больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка. Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
		Интракардиально	повышение влияния СНС на сердце → тахикардии и экстрасистолии. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, при базедовой болезни.
		1 тона в 1т	Митральный стеноз
		1 тона в 4т	Трикуспидальный стеноз
		2тона в 2т	↑ давления в аорте при ГБ, физической нагрузке, возбуждении
		2тона в 3т	↑ давления в легочном стволе при легочной гипертензии, митральной недостаточности, энфиземе и пневмосклерозе
	Ослабевает	Внекардиально	чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной полости
		Интракардиально	при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных с миокардитом, дистрофией миокарда, при остром инфаркте миокарда, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда
		1 тона у верхушки сердца	При недостаточности митрального и аортального клапанов
		1 тона в 4т	При недостаточности трехстворчатого клапана
		2 тон в 2 и 3 т	При недостаточности аортального и легочного клапанов
Развдоение – при неоднвоременной работе клапанов	Первый тон – АВ клапаны	Физиологическое – очень глубокий выдох; патологическое – при нарушении внутрижелудочковой проводимости.
	Второй тон полулунные клапаны,	При ↓ кровенаполенения или давления. Физиологическое при дыхании; патологическое при нарушении проводимости или ↑ давления в мк или ГБ.
Добавочные тона	Тон открытия митрального клапана – после 2тона на верхушке при митральном стенозе – ритм перепела. Перикард-тон или систолический щелчок – при сращении перикарда или митральном пролапсе после 2тона Ритм галопа – ослабление миокарда (ГБ, инфракт, миокардита) и слышимость 3 и 4 тонов: протодиастолический 3т, пресистолический 4т и мезодиастолический 3+4т. Эмбриокардия или маятникообразный ритм – при ОСН, пароксизмальной тахикардии.

С истолический шум: при стенозе аорты или легочного ствола/недостаточности митрального или трикуспидального клапанов. Диастолический: при стенозе митрального или трикуспидального клапанов/недостачности аорты и легочного ствола.

Шум трения перикарда.

Плевроперикардиальный шум: при воспалении плевры в области сердца, совпадает с дыханием.

4. Перкуссия.

1. От угла людовика до тупого звука. На одно ребро выше.

2. Палец вертикально. Перкутируем влево до притупления звука. Правая граница относительной тупости – 0,5см до грудины в 4 межреберье. Расширение правой границы сердца.

3. Ищем верхушечный толчок. Фаланга средняя между 5 и 6 ребром. Начинаем от передней подмышечной линии. Левая граница относительной тупости – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

4. Палец на грудино-ключичное сочленение. Слегка перешагиваем до тупого звука, по ясному звуку. Верхняя граница – нижний край 3 ребра, 1 см от грудины.

5. На уровне соска кладем ладонь вертикально к грудине до появления тупости. Правый и левый край грудины – сосудистый пучок (5-6см).

6. Поперечник сердца. От 4 межреберья до срединной линии (3,5см) + от срединной до 5 межреберья (8см) = 11 см.

7. От левой относительной тупости до изменения звука по ясному звуку. Правая граница абсолютной тупости – 4 межреберье левый край грудины.

8. От правой относительной тупости до изменения звука. Левая абсолютная тупости – 2 см от левой относительной тупости в 5 межреберье.

9. Верхняя абсолютная тупости – 4 ребро, 1 см от грудины влево.

10. Абсолютная тупость у хряща 5 ребра.

Поперечник сердца – начало правой относительной сердечной тупости (2,5см) + до левой относительной тупости (8-9).

Заключение: локализация – вариант нормы. Патологие: смещение границ вследствие экстракардиальных и интракардиальных причин (ГБ, пороки аортального клапана. Верхняя граница – митральный стеноз. Во все стороны – гидроперикард, миокардиты.

К онфигурация. Справа – аорта, верхняя полая вена, правое предсердие. Слева ствол легочной артерии, ушко правого предсердия, ЛЖ и ЛЖ. Аортальная – подчеркнутая талия сердца за счет дилатации ЛЖ, митральная – сглаженная талия за счет расширения ЛП.