Язвенная болезнь (morbus ulcerosus)
— хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с характерным чередованием периодов обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний органов пищеварения. Ее распространенность среди взрослого населения составляет сейчас 7-10%. Мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины. Язвы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются примерно в 4 раза чаще, чем язвы желудка.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез язвенной болезни продолжают оставаться в настоящее время недостаточно ясными. Факторами, способствующими возникновению данного заболевания, являются нарушения режима и характера питания (длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, пристрастие к грубой и острой пище и др.), нервно-психические перенапряжения и физические перегрузки, курение и злоупотребление алкоголем, конституциональные и генетические факторы (астенический тип телосложения, наследственная предрасположенность к язвенной болезни, 0(1) группа крови и т. д.), прием препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (салицилатов, глюкокортикоидов и др.). В последние годы доказана связь развития заболевания с микроорганизмами Helicobacter pylori: эти бактерии обнаруживаются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70% пациентов с язвами желудка.
Патогенез язвенной болезни является достаточно сложным - он сводится к нарушению равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Агрессивные факторы язвообразования: гиперсекреция соляной кислоты и пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (↑ эвакуации из желудка или задержка кислого содержимого в его антральном отделе, дуоденогастральный рефлюкс желчи). Играет решающую роль в развитии язвенной болезни в луковице двенадцатиперстной кишки.
Снижение устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при: ↓ выработки желудочной слизи и нарушении ее качественного состава, ↓ выделения панкреатических бикарбонатов, нарушении процессов регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки, ухудшении ее кровоснабжения. Имеет основное значение в развитии язвенной болезни с локализацией в желудке.
В патогенезе могут принимать участие гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), ПГ, биогенные амины (катехоламины, гистамин, серотонин), иммунные механизмы.
Патологоанатомическая картина. Язва распространяется в стенке желудка на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. В период обострения в области дна и краев язвы появляется зона фибриноидного некроза. По мере стихания обострения происходят отторжение некротических масс и развитие грануляционной ткани. Заживление язвы заканчивается образованием грубоволокнистого рубца.
Классификация.
В зависимости от локализации: кардиального и субкардиального отделов, тела и угла желудка, антрального отдела и пилорического канала, луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела, сочетанные; множественные гастродуоденальные язвы.
Стадия течения заболевания: обострения, рубцевания («красного» и «белого» рубца) и ремиссии. В диагнозе отражают также наличие постъязвенных деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки и осложнений заболевания.
Кроме язвенной болезни, выделяют симптоматические язвы: «стрессовые» (при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях, остром инфаркте миокарда), лекарственные (после приема ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов), эндокринные (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе), возникшие у больных с некоторыми заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим гепатитом и циррозом печени (гепатогенные язвы), хроническим панкреатитом (панкреатогенные язвы).
Клиническая картина. Основным симптомом обострения язвенной болезни являются боли, которые локализуются в эпигастральной области слева (при язвах тела желудка) или справа (при язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки) от срединной линии. При язвах субкардиального отдела боли могут локализоваться в области мечевидного отростка грудины, при внелуковичных язвах — в области правого подреберья. Боли нередко иррадиируют в левую половину грудной клетки, грудной или поясничный отдел позвоночника.
Боли при обострении язвенной болезни обычно четко связаны с приемом пищи. При язвах субкардиального отдела желудка они нередко возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка — через 30 мин-1ч после еды. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются поздние боли, возникающие через 2-3 ч после еды, голодные и ночные боли. Боли при язвенной болезни уменьшаются обычно после приема антацидов, антисекреторных препаратов, применения грелки.
При обострениях язвенной болезни, которые часто носят сезонный характер (весной и осенью), нередко отмечаются диспепсические явления: на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно + жалобы на изжогу, тошноту, отрыжку, запоры + потеря массы тела, так как больные, несмотря на сохраненный или даже повышенный аппетит, сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей (ситофобия).
Описанная типичная клиническая картина обострения язвенной болезни отмечается не у всех больных. У некоторых пациентов (особенно с симптоматическими язвами) болевой синдром может отсутствовать («немая» язва) → заболевание проявляется внезапно своими осложнениями (кровотечением или прободением язвы).
При пальпации живота могут отмечаться локальная болезненность и умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, в некоторых случаях там же обнаруживается ограниченный участок перкуторной болезненности (симптом Менделя).
ОАК у большинства больных остается неизмененным, у некоторых пациентов отмечается ↑содержания гемоглобина и эритроцитов в крови. Чаще выявляется анемия, которая служит признаком явных или скрытых кровотечений. Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные реакции Грегерсена или Вебера при условии исключении других источников кровопотери могут служить указанием на обострение заболевания. Большую роль играет исследование кислотообразующей функции желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки определяются преимущественно повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, при язвах субкардиального отдела и тела желудка — нормальные или сниженные. Выявление гистаминустойчивой ахлоргидрии обычно исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и заставляет сомневаться в доброкачественном характере язвы желудка.
Ведущее место в диагностике принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. При рентгенологическом исследовании выявляется прямой признак язвы - ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки, различные косвенные симптомы заболевания: местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон в виде «указующего перста» на противоположной по отношению к язве стенке желудка, конвергенция складок к нише, рубцово-язвенная деформация, гиперсекреция желудочного сока натощак, расстройства гастродуоденальной моторики. При эндоскопическом исследовании подтверждают наличие язвы, уточняют ее локализацию, форму, глубину и размеры, оценивают состояние дна и краев язвы, выясняют характер сопутствующих изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При обнаружении язвы обязательно определяется наличие инфекции Helicobacter pylori одним из описанных выше способов.
При выявлении изъязвления в желудке следует обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами и инфильтративно-язвенной (первично-язвенной) формой рака желудка, которая на ранних стадиях может протекать под «маской» доброкачественных поражений. О злокачественном характере свидетельствуют большие размеры (особенно у больных молодого возраста), ↑ СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия. Рентгенологически и эндоскопически инфильтративно-язвенная форма рака желудка характеризуется неправильной формой с неровными и бугристыми краями, ригидностью стенки желудка в этом участке. Окончательное заключение выносится после гистологического исследования биоптатов язвы.
Течение и осложнения. Для неосложненных случаев язвенной болезни свойственна строгая периодичность течения. Периоды обострения заболевания (продолжительностью от 3-4 до 6-8 нед и более) чередуются с длительными (от нескольких месяцев до нескольких лет) периодами хорошего самочувствия. При соблюдении соответствующей диеты, организации правильного режима труда и отдыха, проведении систематического профилактического противорецидивного лечения ремиссия может быть достаточно стойкой и обострения заболевания возникают редко. Напротив, под влиянием различных неблагоприятных факторов (физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений.
Язвенное кровотечение возникает у 15-20% больных (часто у пациентов с симптоматическими язвами) → проявляется рвотой типа «кофейной гущи», черным дегтеобразным стулом (меленой), рядом общих симптомов (слабостью, головокружением, тахикардией, ↓ АД, потерей сознания).
Перфорация (прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка на месте его язвенного поражения отмечается у 5-15% больных, чаще у мужчин. Клинически проявляется сильнейшими («кинжальными») болями в эпигастральной области, развитием коллаптоидного состояния. При пальпации выявляют резкую болезненность в эпигастральной области и выраженное («доскообразное») напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В дальнейшем прогрессирует картина разлитого перитонита.
Пенетрация — проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани (поджелудочную железу, малый сальник). Возникновение пенетрации характеризуется появлением упорных болей (в поясничной области при пенетрации язвы в поджелудочную железу), утратой прежней связи болей с приемом пищи, ↑ температуры до субфебрильных цифр, СОЭ. Наличие пенетрации подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.
Перивисцерит — развитие спаечного процесса между желудком и двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем): более интенсивные боли, усиливающиеся после обильной еды, при физической нагрузке, изменении положения тела. Рентгенологически и эндоскопически отмечается выраженная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением их подвижности.
Рубцово-язвенный стеноз привратника: рубцевание язв пилорического канала и начального отдела двенадцатиперстной кишки, операция ушивания прободной язвы этой. Первые симптомы: ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды. При прогрессировании присоединяются отрыжка «тухлым яйцом», рвота пищей, съеденной накануне. При обследовании в эпигастральной области нередко удается выявить поздний шум плеска (симптом Василенко). Нарушения эвакуаторной функции желудка более точно распознаются при рентгенологическом исследовании.
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка. За малигнизацию язвы нередко принимают случаи своевременно не распознанной инфильтративно-язвенной формы рака желудка. Диагностика оказывается порой достаточно трудной. В некоторых случаях удается выявить изменение первоначального течения язвенной болезни, в частности утрату периодичности обострений, связи возникновения болей с приемом пищи. Окончательное заключение о наличии малигнизации язвы (а не первично-язвенной формы рака желудка) правомерно выносить только после гистологического исследования всей язвы, что возможно лишь после оперативного вмешательства.
Лечение. Больные с неосложненным течением подлежат консервативному лечению. При обострении заболевания целесообразна госпитализация в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение с последующим переводом в загородное (реабилитационное) отделение или продолжением амбулаторного лечения. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя диетическое питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, назначение ЛС (антацидов, блокаторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов). При обнаружении HP проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия.
После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5-2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, тяжелое рецидивирующее течение язвенной болезни, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным.
Профилактика включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих ↑ риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).