Морфологическое исследование

Существует два основных способа получения необходимого материала:

• При аспирационной (слепой) биопсии кусочки слизистой оболочки получают с помощью введения в желудок специального биопсионного зонда, аспирации (засасывания) участка слизистой оболочки и последующего отсечения аспирированного участка биопсионным ножом. Аспирационная биопсия позволяет диагностировать диффузные изменения слизистой оболочки (хронический гастрит) и почти ничего не дает для распознавания очаговых поражений.

• Роль гастроскопической биопсии является важной в распознавании злокачественного характера поражения, например при обнаружении изъязвления в желудке. С учетом возможных ложноотрицательных результатов морфологического исследования не следует ограничиваться однократным получением лишь одного кусочка ткани. Гастробиопсия должна быть обязательно повторной, со взятием каждый раз не менее 4-6 кусочков. Для оценки структурных изменений помимо обычного гистологического исследования, применяется морфометрический метод, позволяющий установить количественные соотношения клеточных элементов желудочных желез. Для уточнения характера регенерации эпителиальных клеток может использоваться метод гистоаеторадиографии: основан на том, что при введении в организм 3Н-тимидина мечеными оказываются только те клетки, которые в данный момент синтезируют ДНК. Меченные радиоактивным тритием эпителиальные клетки являются источником у-лучей, засвечивающих фотоэмульсию и обусловливающих появление в этих клетках характерных черных гранул. Оценка распределения меченых эпителиальных клеток в различные сроки после введения 3Н-тимидина позволяет судить о характере процессов регенерации.

Лабораторное исследование кишечника

У здорового человека кал состоит из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микроорганизмов (главным образом мертвых). Общеклинический анализ: степень усвоения пищи, нарушения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов — включает макроскопическое и простое химическое исследование. Микробиологическое исследование производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание.

Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют по возможности свежим, не позже чем через 8-12 ч после его выделения и при сохранении на холоде. Простейших ищут в совершенно свежем, еще теплом кале. При изучении усвоения пищи больной получает общий стол или его за несколько дней до исследования переводят на специальную пробную диету.

Макроскопическое исследование кала. Отмечают его количество (суточное), цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов.

• Нормальное количество кала при смешанной пище составляет 100-200 г в сутки. ↑ при обильной растительной пище, плохом усвоении (при заболеваниях поджелудочной железы), ускорении перистальтики. ↓ при белковой пище, запорах, голодании.

• Форма кала в значительной мере зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный, при спастическом колите он имеет форму комочков («овечий кал»). Консистенция кала определяется преимущественно степенью всасывания воды. В случае обильного содержания жира консистенция становится мазевидной.

• Нормальный коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем производных билирубина — стеркобилина и мезобилифусцина. При поносах и приеме внутрь некоторых антибиотиков цвет кала становится золотисто-желтым. В случае нарушения желчевыделения кал приобретает серовато-белый, глинистый или песочный цвет (ахолический кал). При жировом стуле без ахолии (спру, амилоидоз кишечника) кал тоже серый, но на свету темнеет и дает положительную реакцию на стеркобилин. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (образование сернистых соединений железа), приемом препаратов висмута, железа, карболена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе.

• Запах кала меняется при усилении брожения (кислый запах органических кислот) или гниении, особенно при распадающейся опухоли толстой кишки.

• Остатки непереваренной пищи легче обнаружить в эмульсии кала в чашке Петри, поставленной на темный фон. Чаще всего находят остатки растительной пищи: кожуру и зернышки ягод, зерна гороха. При недостаточности желудочного и панкреатического переваривания или при отсутствии зубов обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи (лиентерия). При желудочной ахилии сохраняется соединительная ткань в виде беловатых комков волокнистого строения. Обилие жира (стеаторея) приводит к появлению на поверхности кала пленки застывшего жира.

• Слизь, кровь и гной видны невооруженным глазом, если они выделяются из толстой кишки. Слизь, выделенная из тонкой кишки, перемешивается с калом, а лейкоциты и эритроциты разрушаются. Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных изменениях толстой кишки. При мембранозном колите слизь выделяется лентовидными плотными тяжами, и нередко больные их принимают за глисты. Для дизентерии и язвенного колита характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При геморроидальных кровотечениях неизмененная кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, распад опухоли) или при прорыве парапроктального абсцесса. В кале могут встречаться камни (желчные, панкреатические, каловые).

• Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов. Для различения их кладут между двумя предметными стеклами с несколькими каплями глицерина. Членики невооруженного цепня отличаются тонкими многочисленными (15-35) разветвлениями матки; у вооруженного цепня их меньше (7-12). Ширина членика широкого лентеца больше длины, матка в виде розетки. Аскарида похожа на дождевого червя, розовато-белого цвета, длина самки 15-45 см, самца — 15-25 см. Острицы мелкие, похожие на кусочки белых нитей длиной около 1 см, располагаются на поверхности кала.

Микроскопическое исследование кала. Производится для выявления остатков пищи, клеток, отделяемой кишечной стенкой слизи, яиц гельминтов, простейших. Покрытый покровным стеклом препарат рассматривают в затемненном поле при малом и большом увеличении. Больше всего в нормальном кале детрита, т. е. не поддающихся распознаванию мельчайших частиц пищи, клеточного распада и микробов.

Из остатков белковой пищи могут быть распознаны мышечные волокна и соединительная ткань. Мышечные волокна отличаются цилиндрической формой, желтым цветом и поперечной исчерченностью, которая сохраняется при кулинарной обработке мяса, но исчезает под действием пищеварительных ферментов. У здорового человека после приема мясной пищи в кале обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность волокон. Большое количество мышечных волокон (креаторея) можно встретить при ускорении пассажа кишечного содержимого; появление сохранивших исчерченность волокон говорит о ферментативной недостаточности. Наличие соединительной свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания. Соединительная ткань обнаруживается в виде полупрозрачных волокнистых тяжей с нечеткими контурами.

Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и растительную клетчатку. Клетки растений легко узнаются в нативном препарате по толстым оболочкам, растительная ткань — по толстым межклеточным перегородкам. Количество клетчатки зависит от характера пищи и от времени прохождения кала по толстой кишке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Для выявления крахмала к эмульсии кала прибавляют каплю раствора Люголя. Крахмальные зерна окрашиваются в синий или фиолетовый цвет. Крахмал усваивается хорошо, в нормальном кале его совсем или почти нет. Увеличение количества крахмала (амилорея) чаще всего связано с заболеванием тонкой кишки, когда вследствие ускоренной перистальтики он не успевает расщепиться.

Нейтральный жир и продукты его расщепления отыскиваются как в нативных, так и в окрашенных Суданом красным препаратах. Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90-98%. Неусвоенная часть жира выделяется преимущественно в виде мыл. При недостатке липаз в кале в большом количестве появляются нейтральный жир (стеаторея), при недостатке желчи — жирные кислоты. Нейтральный жир окрашивается Суданом красным в яркий оранжево-красный цвет. Кристаллы жирных кислот встречаются в виде бесцветных игл с заостренными концами, либо капель и глыбок, окрашивающихся Суданом. Мыла образуют мелкие ромбические кристаллы и глыбки, не воспринимающие Судан.

К элементам, отделяемым кишечной стенкой, относятся, кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокачественных опухолей. В норме в кале встречаются единичные лейкоциты; большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак). Среди них преобладают нейтрофилы, при амебной дизентерии и некоторых гельминтозах появляются эозинофилы. Эритроциты обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. При более высоком расположении поражений эритроциты успевают разрушиться, и вопрос о наличии крови решается с помощью химической реакции. Макрофаги появляются при воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. Они крупнее лейкоцитов, в цитоплазме содержат много включений — продуктов фагоцитоза. Единичные клетки цилиндрического кишечного эпителия могут встретиться в нормальном кале; большие их скопления, обычно расположенные в слизи, являются признаками колита. Они часто деформированы вследствие начавшегося переваривания и пропитывания мылами. Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены только при расположении новообразования в дистальном отделе толстой кишки.

Из кристаллических образований в кале встречаются трипелъфосфаты простейших и яиц гельминтов. Последние можно найти и в нативных препаратах (при обилии яиц); однако для более успешных поисков прибегают к их концентрации во время всплывания при растирании кала с жидкостью большого удельного веса (насыщенный раствор хлорида или сульфата натрия). Яйца более легкие, чем жидкость, всплывают на поверхность эмульсии, откуда их снимают вместе с поверхностной пленкой металлической петлей и переносят на предметное стекло. В случае применения способа осаждения водную эмульсию кала процеживают через ситечко, чтобы освободить ее от крупных частиц, дают жидкости отстояться, фильтруют, повторно взбалтывают с водой и фильтруют. Из осадка готовят препараты для микроскопии. Более эффективен метод Телемана, при котором для аналогичной обработки воду заменяют хлористоводородной кислотой и эфиром, где растворяется большая часть остатков пищи. Осаждают яйца центрифугированием. Чтобы получить материал для поисков яиц острицы, делают соскоб с перианальных складок шпателем или ватным тампоном, смоченным глицерином. Яйца аскариды отличаются бугристой оболочкой, овальной формы, с зернистым содержимым, у оплодотворенных яиц оно отстает от оболочки. Яйца острицы имеют гладкие контуры, асимметричную овальную форму, бесцветное содержимое. Яйца цепней (вооруженного и невооруженного) одинаковы: круглые, оболоч­ка широкая с радиальной исчерченностью, внутри видны три пары крючьев. Яйца широкого лентеца овальные, оболочка тонкая, на одном полюсе крышечка, на противоположном бугорок. Яйца власоглава имеют форму вытянутого бочонка, толстую коричневую оболочку, на полюсах светлые пробочки. Для обнаружения простейших наиболее эффективен просмотр нативных препаратов из свежих, еще не остывших испражнений. Цисты простейших хорошо дифференцируются при окраске раствором Люголя.

Химическое исследование кала. При обычном общеклиническом анализе кала производят лишь несколько простых качественных проб. К более сложным химическим исследованиям прибегают при определении патологии обмена веществ или изучении функций тех или иных отделов пищеварительной системы.

• Реакцию кала определяют с помощью лакмусовой бумажки, увлажненной, если кал плотный. В норме реакция слабощелочная или нейтральная. Она обусловлена жизнедеятельностью кишечной флоры (бродильной и гнилостной). При недостаточном усвоении углеводов активизируется бродильная флора, кал становится кислым (бродильная диспепсия). При плохом усвоении белков (желудочная и панкреатическая ахилия), а также при воспалительных изменениях в толстой кишке с экссудацией белка активизируется жизнедеятельность гнилостной флоры (гнилостная диспепсия), кал становится резко щелочным вследствие образования аммиака.

• При обесцвечивании кала важно определить, полностью ли прекращено поступление желчи в кишечник или только уменьшено. Для этого ставят реакцию на стеркобилин. Небольшое количество испражнений растирают в фарфоровой чашке с 7% раствором сулемы. Результат определяют через сутки: при наличии стеркобилина смесь приобретает розовое окрашивание.

• Обнаружение крови в кале имеет большую диагностическую ценность при кровоточащих изъязвлениях и новообразованиях ЖКТ. Цвет кала меняется только при обильных кровотечениях: малые, скрытые примеси крови определяются химическими пробами. Нужно исключить другие возможные источники кровотечений (нос, десны, пищевод, геморроидальные узлы). а также пищевые продукты, содержащие кровь (мясные и рыбные изделия). Их исключают из диеты за 3 дня до исследования. Для определения крови в кале непригодны пробы на железо, так как оно может быть пищевого или лекарственного происхождения. Применяемые методы основаны на том, что гемоглобин обладает свойствами катализатора ОВР.

В реакции Грегерсена окислителем является пероксид водорода или бария, восстановителем — бензидин, который при окислении меняет цвет. В наиболее простой модификации неразведенный кал тонким слоем наносят на предметное стекло, кладут мазок в чашку Петри, стоящую на белом фоне, и накапывают на него реактив Грегерсена. При наличии крови появляется зеленое или синее окрашивание, которое тем ярче и быстрее наступает, чем больше примесь крови.

Гваяковая проба Вебера менее чувствительна, чем бензидиновая, она дает положительные результаты при обильных кровотечениях. При ее проведении 3-5 г кала растирают с крепкой уксусной кислотой в количестве, достаточном для получения полужидкой кашицы, которую наливают в пробирку. Прибавляют равное количество эфира и, закрыв пробирку пробкой, тщательно перемешивают содержимое для получения эфирного экстракта. Спустя 30 мин эфирный слой сливают в другую пробирку; прибавляют к нему 1-2 мл пероксида водорода и по каплям свежеприготовленную спиртовую настойку гваяковой смолы. В присутствии крови появляется синее или фиолетовое окрашивание.

• Пищевые белки при отсутствии ускоренной перистальтики почти полностью подвергаются расщеплению ферментами. Поэтому нахождение в кале растворимого белка свидетельствует об усилении его выделения кишечной стенкой при ее воспалении, изъязвлениях, сопровождающихся клеточным распадом, и кровотечениях. Для выявления растворимого белка применяют метод Трибуле-Вишнякова: 3% водную эмульсию кала наливают поровну в три пробирки. В одну прибавляют 2 мл 20% раствора трихлоруксусной кислоты (или 7% раствора сулемы), в другую 2 мл 20% раствора уксусной кислоты, в третью (контроль) 2 мл воды. Через сутки определяют результаты. Если в кале имеется растворимый белок, то он, свертываясь в присутствии сулемы или трихлоруксусной кислоты, оседает, захватывая бактерии и детрит, жидкость в пробирке просветляется. При увеличении содержания слизи такое просветление эмульсии наступает в пробирке с уксусной кислотой.