Печень и желчные пути
Боли локализуются в области правого подреберья, надчревья.
Длительные боли ноющие или носят характер тяжести, давления, распирания в области правого подреберья, могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите и перихолецистите, те при переходе воспалительного процесса на брюшину, при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению фиброзной оболочки — глиссоновой капсулы). Объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию фиброзной оболочки печени в области серповидной связки, венечной связки и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо. Боли ↑ при глубоком дыхании; при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами — при перемене положения больного, иногда при ходьбе.
Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, или постепенно. При желчнокаменной болезни (провоцируются тряской ездой, приемом жирной пищи), гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Возникновение обусловлено спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки + вследствие быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (закупорка общего желчного протока камнем). Тепло на область печени (если приступ не сопровождается значительной лихорадкой), введение холино- и миоспазмолитических средств (атропина, папаверина) купируют болевые приступы, что является характерным для колики. Приступ может сопровождаться субфебрильной температурой тела («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного протока камнем.
Дискенетические боли - при дискинезии желчных путей, обусловлены нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) под влиянием ↑ тонуса блуждающего нерва → застой желчи в желчных путях и нарушение опорожнения желчного пузыря → судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительный признак: отсутствие признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Диспепсические жалобы — ↓ аппетита, неприятный, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Причины: расстройства секреции желчи (переваривания жиров в кишечнике), нарушения обезвреживающей функции печени.
Лихорадка - при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.
Кожный зуд сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Причина: накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью, раздражение находящихся в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.
Желтуха — icterus - накопление желчных пигментов в крови и тканях. В некоторых случаях развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а затем и кожи. В других случаях развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного протока камнем в случае желчнокаменной болезни). Может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты и циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии).
Увеличение размеров живота (иногда быстрое) – накопление асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови от кишечника по воротной вене, значительного метеоризма (нарушение пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения) или резкой гепато- и спленомегалии.
Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, ↓ работоспособности.
Анамнез настоящего заболевания.
При сборе анамнеза: не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря (инфекционный гепатит, острый холецистит, холангит), приступов печеночной колики, ↑ печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания (хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь).
Анамнез жизни больного
Факторы: пристрастие к жирной мясной пище, употребление химических, лекарственных и растительных ядов (алкоголь, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, несъедобные грибы), наличие в анамнезе инфекционных заболеваний (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис); заболеваний ЖКТ (гастрит, колит), СД. В происхождении некоторых заболеваний (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии) и желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) имеет значение наследственное предрасположение.
Осмотр
Общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени (цирроз, рак, длительная механическая желтуха) становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации вплоть до печеночной комы. Однако при многих хронических заболеваниях печени и желчных путей общее состояние больного длительное время может оставаться удовлетворительным. При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения вплоть до полной потери бывает при печеночной коме.
Общий вид больного (habitus) в большинстве случаев не изменяется. Вместе с тем гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению часто характерен для больных с желчнокаменной болезнью. Наоборот, значительное похудание, вплоть до кахексии, наблюдается при циррозах или при злокачественной опухоли печени и желчных путей. В случае возникновения хронического заболевания в детстве или ранней юности больной может выглядеть инфантильным.
Для выявления желтухи больного следует осматривать при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха (субиктеричность) выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе. Позднее окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Известно, что длительный прием акрихина, этакридина лактата (риванол), каротина (морковь), употребление большого количества мандаринов могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов («ложная желтуха»), но окрашивания склер при этом никогда не происходит. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи.
Оранжево-желтый цвет кожи (rubinicterus) - накопление в кожных покровах билирубина, обычно наблюдается в ранние сроки заболевания.
Лимонно-желтый цвет кожи (flavinicterus) - для гемолитической желтухи.
Зелено-желтый цвет (verdinicterus) - накопление в организме биливердина при механической желтухе; если же она продолжается очень длительное время, кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus).
Бледность кожных покровов (вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно-расширенных пищеводных или геморроидальных вен при портальном циррозе) или «грязный» оттенок цвета кожи.
Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзовый диабет», пигментный цирроз печени) - заболевание, связанное с первичным или вторичным ↑ всасывания железа в кишечнике и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях, в первую очередь в печени и поджелудочной железе.
Местная гиперпигментация кожи в области правого подреберья - следствие частого прикладывания грелки, свидетельствует о длительных болях в этой области (при хронических заболеваниях желчного пузыря).
Проявления геморрагического диатеза — петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки) – паренхиматозная/механическая желтуха.
При нарушении холестеринового обмена - внутрикожное отложение холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).
Сосудистые звездочки - слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки (напоминающие ножки паука). Размер колеблется от булавочной головки до 0,5-1,0 см в диаметре. Наиболее часто располагаются на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта, туловища. При улучшении функционального состояния печени они могут исчезать.
Печеночные ладони — симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара. При надавливании покрасневшие места бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют.
Механизм возникновения сосудистых звездочек и «печеночных ладоней» связывают с тяжелым нарушением функций печени, которая недостаточно разрушает эстрогены; они действуют расширяюще на сосуды кожи. С избытком эстрогенов связывают и другие симптомы: язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску; у мужчин встречается гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке, груди и животе; у женщин ↓ рост волос в подмышечных областях и на лобке.
Пальцы в виде барабанных палочек, белые ногти - в их развитии имеет значение избыток в крови не только эстрогенов, но и серотонина.
Зеленовато-бурое кольца Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона (наследственное заболевание, характеризующееся ↓ синтеза в печени церулоплазмина - транспортного белка меди, и повышенным отложением меди в тканях).
Осмотр полости рта: ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), характерный для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Живот может быть значительно ↑ вследствие асцита при циррозе печени с портальной гипертонией, в результате значительной гепато- и спленомегалии: в вертикальном положении выглядит отвисшим, тк жидкость стекает вниз + выпяченный пупок при ↑ внутрибрюшного давления (отличие от ожирения); в горизонтальном положении распластан, а боковые отделы выбухают («лягушачий живот»). Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке - голова медузы; характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах, тромбозе и сдавлении воротной вены. При значительном ↑ печени и выраженном истощении может наблюдаться выпячивание правого подреберья и эпигастральной области; если брюшная стенка тонка можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его ↑, особенно у истощенных больных (при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного ↑ селезенки, сопровождающего цирроз печени (гепатолиенальный синдром), наблюдается выбухание области левого подреберья.