Кишечник Боли.
Отличительное свойство болей при заболеваниях кишечника: связь с деятельностью кишечника. Боли ↑перед актом дефекации и ↓ после опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или после него. Лишь при поражении поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли могут появляться после еды, что обусловливается рефлекторным усилением перистальтики поперечной ободочной кишки после приема пищи. Механизм возникновения болей чаще всего связан с нарушениями его моторики.
Кишечная колика — боли спастического происхождения. Возникают при резком спазме ГМ. Отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), интоксикациях никотином, мышьяком, свинцом (свинцовая колика), глистной инвазии, позднем нейросифилисе — спинной сухотке, неврозах, иногда после быстрого приема большого количества холодной жидкости. Носят схваткообразный характер, локализуются в различных областях живота (преимущественно в околопупочной области), при этом часто быстро меняют свое местоположение. В момент кишечной колики больной нередко становится беспокойным и для облегчения состояния может обхватывать и сдавливать живот руками. ↓ спастических болей способствуют прием спазмолитических средств, применение тепла.
Дистензионные — боли, возникающие в результате растяжения петель кишечника содержимым (прежде всего газами). Могут наблюдаться при выраженном метеоризме, непроходимости кишечника различного происхождения (опухоли, заворот кишки и узлообразование). Более постоянные, ноющий характер. При непроходимости кишечника к дистензионным болям присоединяются интенсивные схваткообразные боли, обусловленные ↑ кишечной перистальтикой выше места препятствия.
Боли могут быть связаны с развитием спаечного процесса между петлями кишечника, кишечником и сальником - обычно четко зависят от положения тела, ↑ при поднятии тяжестей, провоцируется клизмой.
Боли при гангренозном (перфоративном) аппендиците связаны с переходом воспалительного процесса на брюшину.
Локализация болей и иррадиация. Околопупочная область - поражение тонкой кишки. Правая подвздошная область - при остром аппендиците (вначале могут возникать в эпигастрии и лишь через несколько часов спускаться вниз), при раке слепой и восходящей кишки, туберкулезе кишечника, болезни Крона. У больных с острым аппендицитом при ретроцекальном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое бедро, а при тазовом расположении — в область крестца и промежности. Левая подвздошная область - при проктосигмоидите (дизентерия), неспецифическом язвенном колите, раке сигмовидной и нисходящей кишки. Поражение левых отделов может сопровождаться иррадиацией болей в область крестца. Правое подреберье – печеночный угол толстой кишки, левое – селезеночный (иррадиация болей в левую половину грудной клетки). Верхняя половина живота – трансверзит. Промежность - поражение сигмовидной и прямой кишки (дизентерия, рак, трещина заднего прохода, геморрой ). Усиливаются при акте дефекации и нередко сочетаются с тенезмами — болезненными ложными позывами на акт дефекации, сопровождающимися иногда выделением комочков слизи из прямой кишки.
Метеоризм (вздутие, пучение живота) возникает в результате ↑ газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих большое количество клетчатки и крахмала (бобовых, капусты, картофеля, черного хлеба), аэрофагия, нарушении выделения газов из кишечника (атония, непроходимость кишечника), расстройствах пищеварения в кишечнике вследствие ферментной недостаточности, дисбактериоз, истерии (психогенный метеоризм). В большинстве случаев происходит равномерное вздутие живота. В случае толстокишечной непроходимости может наблюдаться вздутие живота в каком-либо из боковых отделов.
Понос (diarrhoea) — учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Причины: кишечные инфекции (дизентерия, холера), воспалительные заболевания кишечника (энтерит, колит), болезни других органов пищеварения (хронический гастрит со ↓ секреторной функцией, хронический панкреатит, гепатиты и циррозы печени, заболевания желчевыделительной системы), глистные инвазии, отравление солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), эндогенных интоксикациях (при выделении через кишечник продуктов белкового обмена у больных с хронической почечной недостаточностью), эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников), авитаминозах, пищевой аллергии. Понос функционального происхождения (обычно по утрам) может наблюдаться у лиц, страдающих неврозами.
Механизм возникновения поносов является сложным и включает в себя несколько патогенетических звеньев: ↑ осмолярности кишечного содержимого (при приеме слабительных средств), ↑ секреции воды и электролитов эпителиальными клетками тонкой кишки (при холере), нарушения процессов пищеварения и всасывания в кишечнике (в частности, после обширной резекции тонкой кишки), расстройства двигательной функции кишечника с ускорением пассажа кишечного содержимого, воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника.
Выделяют: ложные (запорные) поносы - при запорах, обусловлены раздражающим действием плотных каловых масс на слизистую оболочку толстой кишки; острые (при острых кишечных инфекциях); хронические; поносы, обусловленные поражением тонкой (энтеральные) или толстой (колитические) кишки. Энтеральные поносы отличаются редкой частотой (2-3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служат ведущим проявлением синдрома мальабсорбции. Колитические поносы обусловлены дискенетическими расстройствами; большая частота (до 10 раз в сутки), выделение небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови), сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и тенезмами.
Жировая диспепсия - при нарушении переваривания и всасывания жиров происходит их активное выделение с калом (стеаторея).
Гнилостная диспепсия - при нарушении переваривания и всасывания белков; жидкие испражнения темного цвета щелочной реакции, содержащих кусочки непереваренной пищи с гнилостным запахом, мышечными волокнами с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью (креаторея) и соединительной ткани.
Бродильная диспепсия - при нарушении переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микрофлоры кишечника; пенистые кашицеобразные испражнения кислой реакции, содержащие значительное количество крахмальных зерен.
Запоры (obstipatio) — задержка опорожнения кишечника до 48 ч и более. В тяжелых случаях перерывы между актами дефекации могут достигать 5-7 дней. Содержание воды в кале ↓, он становится более твердым, выделяется с трудом, часто в виде мелких «орешков» (по типу «овечьего кала»).
Алиментарные запоры - недостаточное содержание в пищевом рационе растительной клетчатки, уменьшение потребления жидкости, голодание.
Привычные запоры - ослабление дефекационного рефлекса. Возникают при различных ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин (неподходящая обстановка, спешка) вынужден подавлять позывы на дефекацию. Предпринимаемая затем попытка вызвать дефекацию с помощью слабительных еще больше затрудняет самостоятельное опорожнение кишечника.
Нейрогенные запоры – нарушение нервной регуляции двигательной функции: дискинетические запоры при спастических сокращениях толстой кишки (гиперкинетические или спастические) или при ↓ ее моторики (гипокинетические, или атонические).
Упорные запоры (часто вместе с нарушением акта мочеиспускания) - при тяжелых поражениях ЦНС (опухолях и травмах гм и см, нарушении мозгового кровообращения).
Проктогенные - у больных, страдающих геморроем, трещинами анального отверстия, выпадением прямой кишки. Способствует страх больного перед актом дефекации.
Связанные с органическим поражением кишечника: аномалии его развития (мегаколон, опухоли толстой кишки, дивертикулы, непроходимость кишечника вследствие спаечного процесса).
При малоподвижном образе жизни, необходимости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).
Рефлекторно при заболеваниях других органов ЖКТ (при язвенной болезни), эндокринных заболеваниях (микседеме).
Обусловленные вторичным нарушением кишечной моторики - у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.
При интоксикации свинцом и ртутью, приеме некоторых ЛС (антацидных, содержащих карбонат кальция и гидроокись алюминия).
Кишечное кровотечение - при опухолях кишечника, геморрое, неспецифическом язвенном колите, дизентерии, брюшном тифе, дивертикулах кишечника, тромбозе брыжеечных артерий. При поражении тонкой кишки проявляется меленой. При поражении толстой кишки, в кале отмечается примесь неизмененной крови. При дизентерии, раке сигмовидной кишки кровь обычно бывает более или менее равномерно перемешана со слизью и калом. При геморрое наблюдается выделение свежих капель крови в конце акта дефекации.
Анамнез. При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие). Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний пищеварительной системы.
Осмотр
Наиболее выраженные изменения отмечаются при длительном нарушении процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке (псиндроме мальабсорбции): потеря массы тела вплоть до кахексии, изменения кожных покровов (бледность, сухость, шелушение), гипопротеинемические (безбелковые) отеки.
Полость рта: воспалительные изменения слизистой оболочки (ангулярный стоматит), воспаление, отек и разрыхленность десен (пародонтоз), язык становится ярко-красным, сосочки его сглаживаются.
Осмотр живота (горизонтальное и вертикальное положение):
размеры и форма живота: ↑ размеров - при ожирении, метеоризме, асците.
Симметричность: При опущении внутренних органов (спланхноптозе), при асците может отмечаться выбухание нижней части живота. Асимметрия живота - при значительном ↑ органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах (яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.
окружность живота на уровне пупка.
Можно выявить послеоперационные рубцы (аппендэктомия), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника). Важно внимательно проследить за участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (в правой подвздошной области при остром аппендиците).