Рвота (vomitus, emesis)
— сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы.
Механизм рвоты регулируется рвотным центром, который располагается в продолговатом мозге. Раздражение рвотного центра происходит благодаря импульсам, поступающим с рецепторов слизистой оболочки желудка, брюшины, почек, афферентных волокон лабиринта.
Центрального генеза (мозговая) - ↑ внутричерепного давления (при опухолях головного мозга, гипертоническом кризе), поражения лабиринтного аппарата и его перевозбуждения при морской и воздушной болезни.
Гематогенно-токсическая рвота - при различных экзогенных интоксикациях (алкоголем, никотином, ЛС), эндогенных интоксикациях и метаболических нарушениях (хронической почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, токсикозе).
Висцеральная - при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, химическими веществами, при различных заболеваниях желудка (язвенная болезнь, рак желудка), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), кишечника (острый аппендицит), брюшины (разлитой перитонит).
Рефлекторная - любая очень сильная боль, например при почечной колике.
Время. Утренняя рвота слизью, натощак - при хроническом алкоголизме. Утренняя рвота кислым желудочным содержимым - высокая ночная секреция соляной кислоты. Возникающая сразу после приема пищи - при остром гастрите, поражении кардиального отдела желудка. Рвота через 1-2 ч после еды - органический процесс (язва, опухоль) в области тела желудка. Характерная особенность рвоты при заболеваниях желудка: приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.
Объем рвотных масс, запах, цвет, консистенция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией - при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака - при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи - при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее фатерова соска, при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота - симптом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах - при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота – кишечная непроходимость, разлитой перитонит или желудочно-ободочной свищ.
Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов → расстройства сердечной деятельности, нарушение функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.
Тошнота (nausea) — тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра. Принято выделять тошноту центрального, рефлекторного, токсического происхождения. Встречается при ↑внутричерепного давления, менингите, раздражении вестибулярного аппарата, экзогенных и эндогенных интоксикациях. Часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете.
Отрыжка (eructatio) — непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При ↑ в желудке процессов брожения (на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с ↑секрецией соляной кислоты отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.
Изжога встречается при ↑ секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, предшествуя иногда появлению язвенных болей (инициальная изжога). Реже отмечается у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка, возникая в результате образования в желудке при брожении масляной, молочной и других органических кислот.
Нарушение аппетита.
↓ аппетита: при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, авитаминозах + хронический гастрит со сниженной секреторной функцией;
↑ аппетита: у выздоравливающих больных, при СД + язвенная болезнь с локализацией в луковице 12п кишки;
извращение аппетита: при беременности, анемии, психических заболеваниях.
Анорексия с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) - у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), - у больных язвенной болезнью. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).
Желудочное кровотечение: при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка + полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови. Симптомы: рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena).
Рвота с кровью наблюдается, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением - кофейная гуща, что обусловливается образованием солянокислого гематина. У пациентов с ↓ секрецией соляной кислоты возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции.
Мелена появляется обычно спустя 8-12 ч после кровотечения. Черный цвет каловых масс при этом обусловлен наличием сульфида железа, а также прото- и дейтеропорфиринов, образующихся из гемоглобина под воздействием ферментативных процессов в кишечнике.
Иногда при желудочных кровотечениях признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, на первый план выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.).
Неприятный вкус во рту – хронический гастрит
Слюнотечение и дисфагия при раке кардиального отдела.
Упорная икота, связанная с раздражением диафрагмального нерва, при раке верхнего отдела желудка, перитоните, после операций на желудке.
Ощущение переполнения желудка и чувство быстрой насыщаемости при снижении тонуса и перистальтики желудка, при его опухолевом поражении.
Нарушения функции кишечника: запоры (при гастроптозе, язвенной болезни), поносы (при желудочной ахилии).
Общие жалобы – рак, язвенная болезнь, демпинг синдром.
Анамнез болезни.
При оценке истории развития заболевания важно оценить его начало. Оно может быть острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии - при хроническом гастрите, язвенной болезни. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свойственно раку желудка. Определенное диагностическое значение при длительном течении заболевания имеет изменение характера жалоб. Утрата привычной связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью может свидетельствовать о развитии пенетрации язвы. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на прогрессирование рубцово-язвенного стеноза привратника. Появление у больного хроническим анацидным гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из ранних симптомов возникшего рака желудка.
Анамнез жизни.
Выяснение семейного анамнеза. Язвенная болезнь, рак желудка не относятся к числу генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного ↑ у него риск возникновения данных заболеваний. + сопутствующие заболевания (железодефицитная и В12-дефицитная анемия, недостаточность надпочечников) - нередко выявляются поражения желудка + прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни.
Осмотр
Состояние пациентов: удовлетворительное (при хроническом гастрите, неосложненной язвенной болезни), крайне тяжелое (при далеко зашедших стадиях рака).
Положение чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть вынужденным: больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к животу ногами; при перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.
Кожные покровы: бледность (анемия вследствие желудочно-кишечного кровотечения); восковидный или землистый оттенок (поздние стадияи рака желудка). Степень развития подкожного жирового слоя у многих остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения.
Лимфатическая система: у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками ГКС удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).
Осмотр рта: различные изменения зубов (кариес, пародонтоз.). Язык может оставаться чистым (язвенная болезнь), иногда наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков; налет беловато-желтоватого цвета (хронический гастрит); сглаживание сосочков – лаковый язык (атрофический гастрит, рак желудка); сухость (перфорация язвы). При распаде злокачественной опухоли появляется зловонный запах изо рта.
Осмотр живота (лежа и стоя): отвислый живот (гастроптоз); выбухание стенки живота в эпигастральной области (опухоли желудка). При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, при развитии стеноза выходного отдела удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка - становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания в эпигастральной области.