Холецистит

Холецистит (cholecystitis) — воспаление желчного пузыря. Это заболевание весьма распространено, чаще встречается у женщин. Этиология и патогенез. В возникновении холецистита наибольшее значение имеют различные инфекции, аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря при забрасывании в него сока поджелудочной железы, глистная инвазия (аскариды). В последнее время доказана возможность вирусной (вирусы гепатитов) этиологии холецистита. Встречаются также холециститы токсической и аллергической природы. Этиологическая роль инфекции в возникновении холецистита доказывается бактериологическим исследованием микробной флоры пузырной желчи, полученной во время операции или при дуоденальном зондировании. Инфекция может проникать в желчный пузырь энтерогенным (из кишечника), гематогенным (из отдаленных очагов инфекции — миндалины, кариозные зубы и др.) и лимфогенным путем. Этиологическое значение лямблий в развитии холецистита спорно. Предрасполагает к возникновению холецистита застой желчи в желчном пузыре; его причиной могут быть желчные камни, дискинезии желчных путей (под влиянием различных психоэмоциональных моментов, расстройств функции эндокринной и вегетативной нервной систем, многочисленных нервных рефлексов со стороны патологически измененных органов пищеварительной системы и др.), анатомические особенности строения желчного пузыря и желчных протоков, опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, привычные запоры и др. Выделяют острые и хронические холециститы. Острый холецистит Патологоанатомическая картина. При остром катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная. Воспалительный процесс охватывает и подслизистый слой, который инфильтрирован лейкоцитами. При гнойных формах холецистита в просвете желчного пузыря имеется гнойный экссудат, стенки его обильно диффузно инфильтрированы лейкоцитами. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, в ней нередко образуются эрозии, а в более тяжелых случаях — глубокие язвы или же некротический процесс распространяется на всю толщу стенки (гангренозный холецистит). Клиническая картина. Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они могут напоминать желчную колику, однако обычно носят менее выраженный характер и продолжаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой небольшим количеством желчи. Боли возникают в результате воспалительного поражения стенки и серозной оболочки желчного пузыря и растяжения покрывающей его брюшины. Обычно отмечаются повышение температуры тела (до 38°С и даже до 40°С), озноб. Иногда бывают небольшая желтуха в результате воспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттока желчи. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, передняя стенка ограниченно подвижна или выключена из дыхания. При поверхностной пальпации отмечаются вначале местное, а затем и распространенное напряжение брюшной стенки, резкая болезненность в области правого подреберья. Кроме того, при остром холецистите можно выявить ряд симптомов: симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании или надавливании в области проекции желчного пузыря), симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), симптом Образцова—Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге). При распространении воспалительного процесса на брюшину, покрывающую желчный пузырь, определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга; в этом случае при гангренозном холецистите появляется грозный признак возможной перфорации 359 стенки желчного пузыря — шум трения брюшины в месте его проекции на брюшную стенку. При умеренном напряжении брюшных мышц в некоторых случаях (особенно при гнойном холецистите) удается прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Печень, как правило, не увеличена, но иногда пальпируется ее болезненный край. Часто бывает положительным симптом Мюсси—Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва — между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), могут наблюдаться зоны кожной гиперестезии (Захарьина—Геда) — под нижним углом правой лопатки и в области девятого—одиннадцатого межреберья. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При дуоденальном зондировании (которое можно проводить только в период полного затихания воспалительного процесса) часто не удается получить порцию В. В порциях желчи содержится много лейкоцитов, слизи и клеток десквамированного эпителия. В посеве желчи обнаруживают соответствующую микрофлору. Течение и осложнения. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает выздоровление, однако возможен переход в хроническую форму. Острый гнойный холецистит протекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации, признаками раздражения брюшины, высоким нейтрофильным лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ. При гангрене желчного пузыря явления общей интоксикации еще более выражены, а при перфорации его стенки присоединяются симптомы желчного перитонита. Лечение. Обязательна госпитализация. При гнойной и гангренозной формах острого холецистита показано удаление желчного пузыря. Больным катаральным холециститом назначают строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение первых 2 дней после приступа, в дальнейшем — диету № 5 (по Певзнеру) с приемом пищи малыми порциями 5—6 раз в день, антибиотики широкого спектра действия (например, клафоран по 1 г или цефазолин по 250—500 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней) и спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 3 раза в день подкожно, ношпа и др.). Хронический холецистит Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. Патологоанатомическая картина. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней может отлагаться известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. Клиническая картина. Больные ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1—3 ч после приема обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча, шеи, лопатки. При сочетании холецистита с желчнокаменной болезнью могут появляться резкие боли по типу желчной колики. Наряду с болями возникает ряд диспепсических явлений: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередование запоров и поносов. Иногда заболевание протекает без болей, отмечаются ощущение тяжести в эпигастральной области или правом подреберье и диспепсические явления. Часто наблюдается субфебрильная температура тела. Внешний вид больных и общее питание не нарушены, иногда имеется умеренное ожирение. Во время осмотра живота может отмечаться его вздутие, равномерное или преимущественно в верхней половине. При поверхностной пальпации живота определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в области проекции желчного пузыря. Мышечное сопротивление брюшной стенки обычно отсутствует. Отмечаются положительные симптомы Мюсси—Георгиевского, Ортнера, Образцова—Мерфи, Василенко. Печень, как правило, не увеличена, но 360 при таких осложнениях, как гепатит, холангит, может быть несколько увеличена с плотным и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь пальпируется редко. Изменения крови (вне периода обострения) не типичны или же характеризуются умеренным лейкоцитозом и незначительным увеличением СОЭ. В порции В дуоденального содержимого могут обнаруживаться признаки воспаления (слизь, «лейкоциты», десквамированный эпителий). Если воспалительный процесс захватывает и желчные протоки (холангит), подобные изменения находят и в порции С. Иногда не удается получить пузырный рефлекс (порцию В) даже при многократном зондировании. Это свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря, типичном для хронического холецистита. Бактериологическое исследование пузырной желчи выявляет характер микробной флоры. Ультразвуковое исследование желчного пузыря может выявить признаки, характерные для его хронического воспаления: деформацию вследствие образования спаек с соседними органами, утолщение стенки. При холецистографии наблюдаются изменение формы и нечеткое изображение желчного пузыря, свидетельствующие о нарушении концентрационной способности его слизистой оболочки. После приема пищевого (обычно 2 яичных желтка) или парентерального введения стимулятора (панкреозимин-холецистокинин) отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Течение и осложнения. Чаще характерно чередование обострении с периодами ремиссии. Причинами обострений могут быть нарушения питания (злоупотребление жирной, жареной пищей, копченостями, пряностями, острыми приправами, алкогольными напитками и др.), острые кишечные инфекции и др. Процесс длится многие годы или десятилетия. Холецистит нередко осложняется воспалением желчных путей (холангит) или поджелудочной железы (панкреатит). Лечение. В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре (как при остром холецистите). В период вне обострения эффективно проведение 1—2 раза в год противорецидивных курсов лечения: периодическое дуоденальное зондирование или «беззондовое зондирование» (с минеральной водой), курсовое (3—4 нед) применение желчегонных средств (например, аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды, 10—20 г сбора желчегонного в виде настоя — 200 мл по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды и др.); показано санаторно-курортное лечение. Профилактика заболевания и предупреждение повторных обострений предусматривают мероприятия, препятствующие застою желчи в желчном пузыре (гимнастика, прогулки, регулярный и частый прием пищи с известными ограничениями), и лечение очаговой инфекции.