91. Хроническая почечная недостаточность. Этиология, стадии. Уремия, механизмы и проявления. Принципы лечения.

Хроническая почечная недостаточность: типовая форма патологии почек, развивающееся в результате прогрессирующей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов. Характеризуется нарастающим, часто необратимым, снижением функций почек.

Этиология ХПН:

1. Преренальные: хронические АГ; медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий; двусторонняя эмболия артерий почек.

2. Ренальные: хронически протекающие патологические процессы в почках (гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии); хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы).

3. Постренальные: факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).

Патогенез ХПН. Патогенез заключается в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих процессов - прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью → развитие нефросклероза → нарастающая недостаточность всех функций почек → уремия.

Классификация ХБП основана на изменении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — объёма жидкости, отфильтрованного из почечных клубочковых капилляров в капсулу за единицу времени.

Стадии ХБП по СКФ:

I — нормальная или повышенная СКФ (≥ 90 мл/мин.);

II — незначительно сниженная СКФ (60–89 мл/мин.);

IIIа — умеренно сниженная СКФ (45–59 мл/мин.);

IIIб — существенно сниженная СКФ (30–44 мл/мин.);

IV — резко сниженная СКФ (15–29 мл/мин.);

V — терминальная почечная недостаточность (СКФ ˂ 15 мл/мин.) 

Стадии ХБП по клинической картине:

I стадия — начальная (или латентная). Усиливается образование мочи, у половины пациентов повышается АД, может наблюдаться небольшая анемия. Скорость клубочковой фильтрации составляет 40–80 мл/мин. Эта стадия примерно соответствует II–IIIа.

II стадия — консервативная. У пациентов продолжает усиленно образовываться моча, повышено давление, появляются ночные позывы к мочеиспусканию. Анемия нарастает до умеренной, уровень креатинина в крови повышается до 145–700 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации составляет 10–40 мл/мин. Консервативная стадия примерно соответствует IIIб–IV стадиям ХБП по СКФ.

III стадия — терминальная. Усиленное образование мочи сменяется резким снижением. Выражена анемия, повышен уровень фосфатов, калия, натрия и магния. Содержание креатинина превышает 700–800 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации составляет менее 10 мл/мин. Соответствует V стадии классификации по СКФ.

Уремия: типовая тяжелая форма патологии почек, заключающаяся в аутоинтоксикации организма продуктами нормального и нарушенного метаболизма, экзогенными веществами - «уремическими токсинами» - в норме выводящимися почками.

Механизмы уремии:

• и нтоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике + токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов → повреждение мембран и ферментов клеток, что приводит к нарушению энергетического обеспечения клеток;

• нарастающий ацидоз (← торможение ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками (выделительный ацидоз), расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз));

• дисбаланс ионов и жидкости в клетках → расстройства электрогенеза в возбудимых клетках (мозга и сердца) → основа потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно–сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.

Клиническая картина уремического синдрома обычно формируется постепенно. Первыми признаками уремии являются изменения общего состояния: слабость, быстрая утомляемость, нарушения когнитивных функций, ухудшение аппетита, сонливость в дневное время с последующей ночной бессонницей, выраженная жажда, отеки нижних конечностей, снижение температуры тела до 35,0-35,5° C. Кожа становится сухой, бледной с желтоватым оттенком, при длительной почечной недостаточности серой. Появляется сильный зуд, петехиальная сыпь, расчесы. Язык покрыт сероватым налетом, изо рта пациента слышен запах аммиака. У многих больных отмечается повышение АД. На поздней стадии уремии происходит выделение токсических метаболитов через слизистые ЖКТ и дыхательной системы, что проявляется симптомами гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея), болью в горле, сухим кашлем. В тяжелых случаях наблюдается шумное глубокое дыхание, свидетельствующее о поражении дыхательного центра. Завершается почечной комой - характеризуется угнетением функции НС и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.

Принципы лечения ХПН:

1. Этиотропный - направлен на устранение причинного фактора. С этой целью используются антибиотики, сульфаниламиды, проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.

2. Патогенетический - разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).

3. Симптоматический - устранение страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.).

91. Общие закономерности и причины нарушения деятельности эндокринных желез, нарушение центральных и периферических механизмов регуляции, внежелезистые факторы, ведущие к гипо- и гиперфункции желез внутренней секреции.

ЦЕНТРОГЕННОЕ ИНИЦИАЛЬНОЕ ЗВЕНО - заключается в нарушении регуляции ЖВС корой большого мозга и/или гипоталамо-гипофизарной системой.

Причины:

• На уровне коры большого мозга: органические повреждения головного мозга; дефекты развития мозга; действие токсинов и инфекционных агентов; нарушения ВНД (невротические состояния, затянувшиеся стресс реакции, психозы).

• На уровне гипоталамуса и гипофиза: генные дефекты их клеток; прямое повреждение гипоталамуса и гипофиза; воздействие токсичных веществ экзо- и/или эндогенного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы. → нарушения образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), тропных гормонов аденогипофиза → расстройства функций желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными гормонами аденогипофиза.

ПЕРВИЧНО ЖЕЛЕЗИСТОЕ ИНИЦИАЛЬНОЕ ЗВЕНО – избыточная или недостаточная продукция гормонов в ЖВС. Причинами являются факторы, вызывающие нарушения синтеза и/или инкреции гормонов (избыточное или недостаточное) эндокринными железами и отдельными эндокринными клеткам. Причины:

1. Инфекция, интоксикация: при туберкулезе надпочечников развивается некроз туберкулезных бугорков и болезнь Аддисона, при сифилисе — некроз сифилитической гуммы. И то, и другое ведет к постепенному разрушению ткани железы и ее гипофункции. При эпидемическом паротите развивается орхит, ведущий к атрофии яичек.

2. Аутоаллергические (аутоиммунные) процессы: аутоиммунные эндокринопатии могут проявляться как органоспецифические заболевания, причиной которых являются тканеспецифические антитела. Например, аутоиммунные гипо- и гипертиреоз, гиперкортицизм, гипопаратиреоз, инсулиновый диабет I типа, тиреоидит Хашимото.

3. Действие химических ингибиторов, некоторых фармакологических агентов при лечении и самолечении. Например, аллоксан поражает β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, угнетая выработку инсулина, вызывает аллоксановый диабет; мерказолил тормозит выработку тироксина, что приводит к гипотиреозу. Некоторые пищевые факторы — родиниды и цианиды репы, редьки, кабачковых, краснокачанной капусты, маниоки и тапиоки — в больших дозах могут вызвать понижение продукции тиреоидных гормонов; солодка имеет в своем составе аналог альдостерона.

4. Врожденная неполноценность железы, генетически детерминированные дефекты ферментных систем, участвующих в биосинтезе гормона (врожденный адреногенитальный синдром, некоторые формы кретинизма, связанные с гипофункцией щитовидной железы, возникающие еще до рождения или в детском возрасте, хромосомные болезни, синдромы Клайнфельтера, Шерешевского–Тернера, сопровождающиеся гипофункцией надпочечников, половых желез, развитием организма по интерсексуальному типу и др.).

5. Опухолевой процесс в железе (при опухолях гипофиза может развиться гигантизм или акромегалия; синдром Иценко-Кушинга при опухолях тестикул у мальчиков ведет к преждевременному созреванию; при метастазе рака грудной железы в заднюю долю гипофиза возникает несахарный диабет).

6. Алиментарные нарушения, дефицит компонентов, из которых производится гормон. Так, геохимическая недостаточность йода ведет к гипотиреозу, развитию эндемического зоба; йодная недостаточность, недостаток в пищевом рационе холестерина нарушает образование стероидных гормонов; при нехватке цинка, входящего в состав тимулина, развивается иммунодефицит.

7. Травмы, местные расстройства кровообращения, в частности, острые нарушения кровообращения, приводящие к ишемическому некрозу или тромбоэмболической апоплексии эндокринного органа. Например, синдром Уотерхауза–Фредериксена — острая надпочечниковая недостаточность при двусторонней тромбоэмболической апоплексии мозгового вещества надпочечников, протекающая на фоне ДВС; в результате атеросклеротичеких изменений артерий, питающих поджелудочную железу, часто развивается сахарный диабет.

8. Истощение на почве длительной гиперфункции, например, недостаточность β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемая длительной гипергликемией.

ПЕРВИЧНО ПОСТЖЕЛЕЗИСТЫЕ ИНИЦИАЛЬНЫЕ ЗВЕНЬЯ:

1. Транспортное звено – чрезмерное ↓ или ↑ связывания гормонов с их транспортными белками → уменьшается или возрастает уровень свободного - активного гормона (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы).

2. «Контргормональное» звено - снижение или устранение эффектов гормонов, реализуется с участием антител к гормонам, ферментов, разрушающих гормоны, агентов изменяющих конформацию молекул гормонов, гормонов–антагонистов.

3. Рецепторное («реактивное») звено: изменение числа рецепторов клеток-мишеней к гормонам, нарушение оптимального соотношения высоко- и низкоаффинных рецепторов, образование противорецепторных антител, блокада рецепторов негормональными лигандами, перекрестный эффект гормона.

4. Метаболическое (пострецепторное) звено: расстройство внутриклеточного метаболизма и эффектов гормонов.