91. Взаимоотношения между желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы, острые и хронические панкреатиты, их патогенез.

Взаимосвязь ЖКТ и панкреас основана на функциях железы: экзокринная (секреция панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты), экскреторная (выделение мочевины и ЛС через ЖКТ), эндокринная (участие в обмене макронутриенов, всасывающихся в ЖКТ).

Причины нарушения секреторной функции: закрытие протока поджелудочной железы, панкреатиты, повреждение ткани поджелудочной железы (опухоль, инфаркт, атеросклероз).

Нарушения пищеварения при расстройствах экскреторной функции определяются ролью ее ферментов в пищеварительном процессе: амилаза, трипсин, липаза. Функции амилазы и трипсина могут компенсироваться пепсином и амилазой кишечного сока, в отличие от липидного обмена → поносы (нерасщепленный жир стимулирует прохождение пищевого комка по кишечнику), стеаторея, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (авитаминозы).

Последствия: синдром мальдигестии, синдром мальабсорбции, перемещение больших масс непереваренных пищевых веществ в толстую кишку, аутоагрессивное действие ферментов поджелудочной.

К развитию тяжелого для организма состояния ведет массивная потеря панкреатического сока (фистулы протока) → состояние негазового выделительного ацидоза (панкреатический сок имеет резко щелочную реакцию).

П анкреатиты - это воспалительные заболевания поджелудочной железы различной этиологии, но характеризующиеся общими патогенетическими механизмами.

Этиология: злоупотребление алкоголем; травма (в том числе и при хирургических операциях); холециститы и ЖКБ, ведущие к рефлюксу желчи в вирсунгиеров проток; инфекции (вирусы гепатита, коксаки); лекарства (диуретики, некоторые антибактериальные и противовоспалительные препараты); пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в ткань.

Главное патогенетическое звено острых пакреатитов - самопереваривание поджелудочной железы преждевременно активированными панкреатическими ферментами + активный трипсин запускает внутренний путь коагуляционного гемостаза → тромбоз мелких сосудов → разрыв стенки сосудов и развитие геморрагий.

Три основных сценария преждевременной активации трипсиногена:

1. Закупорка панкреатического протока (желчные камни) → ↑ внутрипанкреатического давления, что приводит к застою секрета, богатого ферментами, и выходу в интерстициальное пространство. Поврежденная ткань начинают высвобождать провоспалительные медиаторы → ↑ проницаемость капилляров и развивается отек. Отек ухудшает кровообращение, способствует ишемическому повреждению ацинарных клеток (вторичное повреждение). Впоследствии высвобожденные из клеток лизосомальные гидролазы активируют трипсиноген с соответствующими последствиями.

2. Первичное повреждение ацинарных клеток (вирусы, ЛС, травмы, ишемия и шок).

3. Нарушение транспорта проферментов в ацинарных клетках. Пищеварительные ферменты и лизосомальные гидролазы в нормальных ацинарных клетках не встречаются друг с другом ни в каком компартменте клетки, их пути перемещения не скрещиваются, но может произойти сбой.

Соответственно патогенезу в клинике острого панкреатита различают стадии:

1. Энзимная токсемии;

2. Временная ремиссия (включение защитно-приспособительных механизмов);

3. Секвестрация и гнойные осложнения.

Клинически острый панкреатит проявляется сильной болью, локализующейся в эпигастральной области или около пупка; она может иррадиировать в спину или иметь опоясывающий характер; сосудистая гипотония; лейкоцитоз, гипергликемия, значительное повышение амилазы в крови. Вследствие отека головки поджелудочной железы и сдавления им общего желчного протока может развиться механическая желтуха.

Принципы патогенетической терапии острого панкреатита: ↓функциональной активности поджелудочной железы (голод, откачивание через зонд желудочного содержимого, чтобы оно не попадало в кишечник); препараты, ↓ протеолитическую активность; антибиотики в качестве профилактики инфекционных осложнений. Для снятия болевого синдрома - аналгезирующие препараты. В крайних случаях осуществляется хирургическое вмешательство с вскрытием капсулы и ее дренированием.

Хронический панкреатит (ХП) характеризуется развитием хронического воспаления в поджелудочной железе, необратимым разрушением экзокринной паренхимы, фиброзом, а на более поздней стадии болезни - деструкцией эндокринной части. Патогенез ХП полностью не выявлен. Ведущими механизмами развития хронического панкреатита являются:

1. Закупорка протоков (белковые пробки при употреблении алкоголя → кальцификация → обтурация протоков).

2. Токсическое действие. Различные токсины в том числе алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ацинарные клетки.

3. Оксидативный стресс, опосредованный алкоголем, характеризующийся усилением продукции свободных радикалов, активацией перекисного окисления липидов мембранных структур + может способствовать слиянию лизосомальных и энзимогенных гранул, некрозу ацинарных клеток, воспалению и фиброзу.

Хронический панкреатит проявляется в основном приступами болей в животе, характеризуется развитием классической триады: панкреатические кальцификаты, мальабсорбция, сахарный диабет. Терапия хронического панкреатита: диетотерапия и лечение нарушений всасывания пищи в тонком кишечнике.

91. Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Экспериментальное изучение функции печени (прямая и обратная фистула, полное и частичное удаление печени, ангиостомия, функциональные пробы печени).

В основе различных заболеваний печени чаще всего лежат такие патологические процессы, как воспаление, нарушения периферического кровообращения, обмена веществ, опухоли. Воспалительные поражения печени называются гепатитами, первичное изменение обмена веществ гепатоцитов с развитием дистрофии — гепатозами и обменными заболеваниями печени (например, жировой гепатоз или жировая дистрофия печени; гликогеноз), а диффузное разрастание соединительной ткани на фоне дистрофии, некроза паренхимы и перестройки структуры органа — циррозом печени.

К этиологическим факторам, вызывающим болезни печени и синдромы, относятся следующие:

1)  инфекционные 

2)  токсические вещества — экзогенного (алкоголь; лекарственные препараты — ПАСК-натрий, сульфаниламиды, биомицин, тетрациклин, цитостатики) и эндогенного происхождения (продукты распада тканей при ожоге, некрозе; токсикоз беременности);

3)  физические факторы — ионизирующая радиация (лучевой гепатит), механическая травма;

4)  алиментарные факторы — белковое, витаминное голодание, жирная пища;

5)  аллергические реакции — при введении вакцин, сывороток, пищевых и лекарственных аллергенов;

6)  нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, венозная гиперемия, тромбоз, эмболия) и общего характера (при сердечно-сосудистой недостаточности);

7)  эндокринные и обменные нарушения в организме (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение);

8)  опухоли — первичные (гепатокарцинома) и метастатические (при раке желудка, легких, молочной железы, лейкозные инфильтраты);

9)  генетические дефекты обмена (наследственные ферментопатии), врожденные пороки анатомического положения и структуры печени вследствие нарушения внутриутробного развития.

В патогенезе поражений печени различной этиологии две разновидности патологических реакций:

1)  прямое повреждение печени этиологическим фактором (вирусы, химические вещества, нарушение кровотока), проявляющееся дистрофическими изменениями в ней вплоть до некроза;

2)  аутоиммунное повреждение печени вследствие появления аутоантигенов (патологически измененные компоненты гепатоцитов, образовавшиеся при прямом поражении печени) и развития аутоаллергических реакций гуморального и клеточного типа. Последние углубляют повреждение печени в результате микроциркуляторных нарушений (под влиянием БАВ, активированных при реакции антиген — антитело) и иммунного цитолиза при участии Т-киллеров.

Компенсаторные реакции: усиление метаболических процессов в печени, фагоцитоза, увеличение экскреции токсических веществ, перераспределение крови, развитие анастомозов. Печень обладает выраженной способностью к регенерации, что проявляется как при резекции, так и диффузном поражении печеночной ткани (регенерационная гипертрофия печени). При этом происходит пролиферация гепатоцитов с полным или частичным восстановлением структуры печени.

Прямая и обратная фистула.

Прямая фистула Экка - создание у собак соустья между нижней полой и воротной венами с одновременной перевязкой воротной вены выше соустья. После этой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену. В итоге создается возможность оценивать антитоксическую функцию печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой пищи животными. Через 3-4 дня при кормлении мясной пищей или через 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты у животных появляются атаксия, «манежные» движения, периодически возникают клонические и тонические судороги. Снижается синтез белка, нарушается образование желчи и холестерина, нарастает содержание аммиака в крови.

Обратная фистула Экка-Павлова.  Суть: после наложения порто- кавального анастомоза он предложил перевязывать нижнюю полую вену выше соустья. При этом в печень устремляется кровь не только из желудочно-кишечного тракта, но и из задней половины туловища, что приводит к повышению давления в воротной вене с развитием портальной гипертензии. Через 3-4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые кава-кавальные и порто-кавальные коллатерали, что позволяет удалить печень без серьезных нарушений системного кровообращения. Однако полное удаление печени несовместимо с жизнью, поскольку уже в ближайшие 5-8 часов после этой операции у собак появляется мышечная слабость, адинамия, гипогликемия с развитием гипогликемической комы, вызывающей гибель животного. Если собакам после экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12-15 часов. В этой ситуации гибель животных наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания мочевины.

Полное и частичное удаление печени. Печеночно-клеточная недостаточность моделируется хирургическим удалением печени.

Полное удаление печени производят в несколько этапов:

I — накладывают обратную фистулу Экка-Павлова (анастомоз между воротной и НПВ и перевязка последней выше соустья) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae);

II — через 4-6 нед перевязывают воротную вену выше анастомоза;

III — удаляют печень.

Через 3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемической комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жизни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изменений биохимического состава крови было установлено участие печени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных процессах.

Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации этого органа. Экстирпация даже 75 % массы печени не вызывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4-8 нед она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии оставшихся частей.

А нгиостомия по Лондону. У собак в стенку крупных вен (воротной и печеночной) вшивают канюли, дающие возможность в хроническом опыте получать кровь, притекающую к печени и оттекающую от нее. С помощью этого метода удалось исследовать участие печени в различных нарушениях межуточного, белкового, углеводного, солевого обмена и билирубинообразования. Метод ангиостомии позволяет также получить в эксперименте данные о барьерной и обезвреживающей функциях печени.

Определение дезинтоксикационной функции печени с помощью пробы Квика на синтез гиппуровой кислоты. При этой пробе больному внутривенно вводится бензойнокислый натрий, из которого в печени синтезируется гиппуровая кислота, а затем определяется её количество в моче. При поражении гепатоцитов синтез гиппуровой кислоты снижается до 20 - 10% от должного.