1. Предмет и задачи патологической физиологии как «философии медицины», ее взаимосвязь с другими медицинскими дисциплинами и значение для современной клинической и профилактической медицины. Экологические аспекты патофизиологии.

Патофизиология – раздел медицины и биологии, изучающего и описывающего конкретные механизмы и общие закономерности возникновения, развития и завершения болезней и патологических процессов; формулирующего принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики; разрабатывающего общее учение о болезни и больном человеке.

Предмет: не однороден и включает три компонента:

1)Типовые процессы патологические

2)Типовые формы патологии органов, тканей, их систем

3)Болезни и болезненные состояния

Задачи: разработка проблем этиологии и патогенеза заболеваний, механизмов их проявлений, формулированию принципов диагностики, лечения и профилактики болезней.

1) Выяснение, описание и объяснение причины и условия возникновения разных форм патологии (болезней, болезненных состояний, патологических синдромов и др.)

2) Исследование и описание механизмов развития различных форм патологии и их проявлений

3) Формулировка и обоснование принципов и методов выявления (диагностики) болезней, патологических процессов, состояний и реакций.

4) Формулировка и аргументация стратегии, принципов и методов лечения, а также профилактики различных форм патологии, т.е. отвечают на вопрос «Как их лечить и предупредить?»

Значение: Патологическая физиология – ин­тегрирующая и аналитическая научная специальность и учебная дисциплина. Обусловлено это тем, что имен­но патофизиологи занимаются выявлением, описанием и объяснением причин, условий, конкретных и общих механизмов возникновения, развития, а также исходов болезней и болезненных состояний. На основе этих зна­ний разрабатываются и обосновываются принципы и методы их диагностики, терапии и профилактики.

Экологические аспекты патофизиологии: На состояние здоровья, как и болезни, существенное влияние оказывают внешние и внутренние условия, образ жизни человека, состояние наследственности, конституции, реактивности и резистентности организма и популяции, экологической среды, а также развитость и эффективность системы здравоохранения страны проживания.

2. Основные этапы развития патофизиологии (Гиппократ, Гален, Демокрит, Вирхов, Селье). Гуморальная и солидарная теория патологии, ятрофизическое и ятрохимическое направления в медицине.

Гиппократ: Основные принципы и правила диетологии. Правила поведения при операциях. Классификация типов человека по темпераменту и характеру. Методика обследования, включающая: пальпацию, перкуссию и подробнейший опрос больного. Создал гуморальную теорию.

Гален — тщательное изучение пульса и мочи пациента. Доказал, что моча образуется в почках, а не мочевом пузыре. Название «мочеточник» тоже принадлежит ему. Описание 7 из 12 черепных нервов. Подробное описание венозной и артериальной крови.

Демокрит - Философ говорил, что все вокруг нас, и мы сами состоим из мельчайших частиц-атомов. Ему принадлежит создание солидарной теории.

Вирхов - является основателем концепции клеточной патологии, согласно которой все болезненные процессы в организме сводятся к изменениям на клеточном уровне. Разъяснил строение множества органов и тканей.

Селье - им были сформулированы представления об адаптационном синдроме и стрессе.

Гуморальная теория патологии - Гиппократ полагал, что организм человека построен из 4 родов жидкости: крови, слизи, желтой и черной желчи, и правильное их смешение обеспечивает здоровье. Болезни возникают в результате внешних воздействий, вызывающих неправильное смешение или загрязнение этих жидкостей. Солидарная теория патологии: основанная на учении Демокрита. Согласно ей сущность болезни заключается в изменении плотности тела, расположения твердых составных частей ткани вследствие хаотического движения атомов.

Ятрофиз. направление в мед: Ятрофизика - направление в медицине 16-18 вв., сводившее все явления жизни здорового и больного организма к законам физики (механики). Так, рука действует как рычаг, грудная клетка подобна кузнечным мехам, сердце - насосу, а железы - ситам. Ятрохимич. направление в мед: ятрохимия - направление в медицине 15-18 вв., представители которого рассматривали процессы, происходящие в организме, как чисто химические явления, а болезни как результат нарушения химического равновесия; 

3. Основные этапы развития отечественной патофизиологии, ее особенности, принципы (эволюционный – И.И. Мечникова, нервизма – И.И. Сеченова, С.П. Боткина, И.П. Павлова). Методы патофизиологии, экспериментальное моделирование болезней.

Мечников: Им разработан сравнительно-эволюционный метод исследования, он занимался вопросами иммунологии, микробиологии, геронтологии, философии, демографии. Он открыл явление фагоцитоза, заложил основы клеточной теории иммунитета, открыл новый класс антител – цитотоксины.

И.М.Сеченов впервые высказал положение о рефлекторной природе психических процессов. Боткин: признавал важное значение нервной системы в патогенезе заболеваний и необходимости индивидуального подхода в лечении больного. Павлов: рассматривал реакции организма как целого, в его неразрывном единстве с внешней средой.

Методы патофизиологии, экспериментальное моделирование болезней:

• Методика выключения состоит в удалении того или иного органа хирургическим или каким-либо другим воздействием

• Методика раздражения служит для того, чтобы вызывать изменение функции того или иного органа.

• Введение в организм различных веществ (гормонов, ферментов и их ингибиторов, антигенов и т.д.) широко применяется в патофизиологии.

• Методика изолированных органов и тканевых культур - дает важную информацию о сущности патологических процессов.

• Важную роль играет сравнительно-эволюционный метод. Например, воспаление, лихорадка возникали и усложнялись в эволюции в связи с усложнением и совершенствованием защитных и приспособительных реакций организма на изменяющиеся условия существования.

• Кроме эксперимента на животных, применяется моделирование патологии - физическое (на животных и человеке с использованием искусственных физических систем), и, формализованное (компьютерное, математическое, логическое).

4. Общее учение о болезни (В.В. Пашутин, А.Д. Адо, Н.Н. Зайко и др.). Понятие «здоровье» и понятие «болезнь». Периоды и исходы болезней. Ятрогенные заболевания и деонтологические аспекты патофизиологии и медицины.

Общее учение о болезни. Пашутин. Первым внедрил в медицину термин «патологическая физиология» и фактически основал ее как науку. Он создал учение о гипоксии, занимался изучением пищеварения, функций эндокринных желез. Адо заложил основы аллергологии, как самостоятельной науки, создал первую в стране аллергологическую лабораторию. Г.П. Сахаров описал изменения в тканях при местном аллергическом воспалении. Н.Н. Зайко разрабатывал теорию патогенеза трофических расстройств при повреждении чувствительного нерва и исследовал механизмы нейрогенных дистрофий. Неговский считается основоположником реаниматологии.

Здоровье - состояние полного физического, морального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.

Болезнь - нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайных раздражителей, характеризуются снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей среды и одновременным развитием не только патологических, но и компенсаторно-приспособительских реакций.

Периоды и исходы болезней

1. Скрытый, латентный - от момента действия раздражителя до появления первых самых незначительных симптомов.

2. Продромальный период - от появления неясных симптомов до яркой картины заболевания. Недомогание, повышение температуры.

3. Период выраженной клинически болезни.

4. Исход:

Полное выздоровление - после большинства травм.

Неполное выздоровление - есть остаточные явления.

Переход в патологическое состояние.

Смерть - при недостаточности компенсаторных восстановительных механизмов.

Ятрогенные заболевания - заболевания, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и поведения медперсонала. Психические травмы, вызывающие ятрогенные заболевания, являются главным образом следствием нарушения правил деонтологии. Ятрогенные заболевания проявляются преимущественно в виде невротических расстройств, с которыми связано появление у больного новых болезненных ощущений.

Медицинская деонтология - совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Аспекты деонтологии: взаимоотношения медработников с больными, родственниками больного и между собой.

5.Терминальные состояния. Основные закономерности различных этапов умирания (снижение регуляции ЦНС, сердца, дыхания, обмена веществ и т.д.). Смерть клиническая и биологическая. Основные принципы и методы оживления (В.А. Неговский).

К терминальным состояниям относят все стадии умирания: преагония, агония, клиническая смерть, а также начальный этап состояния после успешной реанимации. Терминальные состояния - следствия неблагоприятного течения экстремальных состояний. Если при терминальном состоянии не проводятся интенсивные врачебные мероприятия или они неэффективны, то развивается клиническая и далее - биологическая смерть.

Основные закономерности различных этапов умирания

Пути прекращения сердечной деятельности: через асистолию (остановку сердца), и фибрилляцию (некоординированное сокращение миокардиальных волокон, в результате чего сердце перестает выполнять свою насосную функцию). После окончания фибрилляции все равно наступает асистолия, но в данном случае она является конечным этапом фибрилляции.

1.Асистолия:

– мгновенно при сохранившемся тонусе миокарда/постепенно - при развитии атонии сердца.

– чаще в диастоле и очень редко - в систоле.

Мгновенная асистолия сердца может наступить в результате:

1. общей глубокой гипоксии сердечной мышцы (тотальный спазм венечных артерий при пульмонокоронарном рефлексе, закрытие устья коронарных артерий массивным тромбом)

2. под влиянием резкого рефлекторного раздражения блуждающих нервов (как правило, на фоне гипоксии и гиперкапнии)

3. при внезапном нарушении проводимости между различными отделами сердца (внезапная полная поперечная блокада сердца).

Нарастающая атония сердца, ведущая к его асистолии, чаще всего развивается при так называемом арборизационном блоке, когда происходит прогрессирующее нарушение передачи импульсов на уровне волокон Пуркинье, или при нарастающей сердечной недостаточности.

Восстановление сердечной деятельности гораздо проще при мгновенной асистолии.

2.Фибрилляция желудочков – дискоординированное сокращение волокон миокарда → сердце перестает быть системой и не может выполнять свою гемодинамическую функцию.

– главная причина внезапной сердечной смерти при инфаркте миокарда возникает при поражении электрическим током при его прохождении через грудную клетку

– может развиться на фоне тяжелых эндокринных расстройств (тиреотоксикоз).

Угасание дыхательной функции. Стадии нарушения внешнего дыхания:

1.учащение дыхания – компенсаторная реакция, поскольку ослабление деятельности сердца ведет к недостаточной оксигенации крови, к развитию кислородного голодания тканей.

2. уменьшение глубины дыхания

3. значительное урежение из-за гипоксического угнетения дыхательного центра

4.претерминальная пауза – дыхание полностью отсутствует 3-4 минуты. Предполагают, что резко нарастающая гипоксия столь же резко возбуждает ядра блуждающего нерва, что приводит к остановке дыхания. Когда резкое возбуждение центров исчезает, дыхание снова восстанавливается.

5. агональное дыхание

• Гаспинг-дыхание – несколько (2-6 в минуту) глубоких дыхательных движений.

• Слабое, редкое, поверхностное дыхание, что бывает при продолжительном предагональном периоде.

6. полная остановка дыхания. При терминальных нарушениях дыхания резко меняется газовый состав крови и ее кислотно-основное состояние. Развивается гипоксемия, то есть снижается рО2 в крови, и гиперкапния, то есть нарастание рСО2. Вследствие гиперкапнии возникает газовый ацидоз, к которому в дальнейшем присоединяется метаболический.

Угасание функций центральной нервной системы

1. кратковременная двигательная активность, связанная с общим возбуждением ЦНС в ответ на гипоксию;

2. угасает сознание, и происходит погружение в глубокую кому с исчезновением рефлексов. Постепенно расширяются зрачки, урежается дыхание. На ЭЭГ регистрируется постепенное угасание электрической активности головного мозга: причем претерминальной паузе в дыхании предшествует полное угасание электрической активности ЦНС.

3.Иногда в самом конце агонии, возможно, вследствие терминального возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров возбуждаются и более высоко расположенные отделы ЦНС, и умирающий может перед смертью на несколько секунд прийти в сознание.

4. деятельность ЦНС полностью прекращается.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания организма - протекает в течение нескольких минут после полной остановки дыхания и кровообращения. В нормотермических условиях: не превышает 4-15 минут

Биологическая смерть - необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Достоверные признаки БС - посмертные изменения (трупное окоченение, трупные пятна и др.).

Основные принципы и методы оживления (В.А. Неговский).

1.Необходимо восстановить дыхание и деятельность сердца.

– если КС в больничных условиях, то немедленно перевести больного на управляемое дыхание с интубацией трахеи и подачей газовых смесей, содержащих повышенные количества кислорода (для уменьшения гипоксии) и углекислоты (для стимуляции дыхательного центра).

– если КС вне больницы необходимо осуществить искусственное дыхание по принципу «рот в рот», в этом случае в легкие больного вводится выдыхаемый воздух реанимирующего, содержащий хотя и уменьшенное, но достаточное для дыхания количество кислорода и повышенное количество углекислого газа, что стимулирует дыхательный центр. Однако искусственное дыхание не даст результата, если вдыхаемый в легкие кислород не будет разноситься с кровью. Поэтому одновременно должно быть начато восстановление сердечной деятельности.Для этого применяют 4 воздействия:

Восстановительный период:

1. Искусственную вентиляцию легких необходимо продолжать до полного восстановления сознания больного и достоверно установленного самостоятельного адекватного дыхания.

2. После восстановления кровообращения следует немедленно приступить к устранению ацидоза, для чего внутривенно проводят инфузию гидрокарбоната натрия. Осуществляют инфузию, контролируя КОС крови.

3. Для нормализации нарушенной микроциркуляции показано раннее применение антикоагулянтов прямого действия.

4. Для уменьшения повреждающего действия гипоксии и ацидоза на мозг следует проводить локальную краниоцеребральную гипотермию, снижая температуру головы (при регистрации ее в наружном слуховом проходе) до 30-32°С

5. Для снижения проницаемости мембран и предотвращения отека мозга показано внутривенное введение глюкокортикоидов и проведение дегидратационной терапии. Однако последнюю следует осуществлять осторожно, так как в связи с повышенной проницаемостью мембран результаты этой терапии не всегда предсказуемы.

Оценка необходимости проведения реанимационных мероприятий (РМ) сводиться к оценки повреждения мозга по длительности клинической смерти до проведения РМ: прогноз относительно благоприятен при сроке прекращения кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5-6 минут, крайне сомнителен при 7-15 минутах и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находящегося в момент остановки сердца в состоянии гипотермии. Гибель мозга несомненна при полном и устойчивом отсутствии его спонтанной и вызванной электрической активности, а также сознания, устойчивом отсутствии самостоятельного дыхания, исчезновении всех рефлексов, атонии мышц, неспособности к регуляции температурного баланса организма.