113. Деонтологические аспекты патолого-анатомической практики. Этика патологоанатомических вскрытий.

1. Действия лечащего врача при смерти больного.

1. Констатация смерти

– отсутствие движений

– отсутствие дыхания и сердцебиения

– отсутствие реакции зрачков

– появление ранних признаков трупа (окоченение, охлаждение, трупные пятна)

2. Изоляция умершего от больных

– переместить покойника из общей палаты в изолятор или другое изолированное помещение

– освободить от одежды

– при наличии на теле драгоценностей снять их и сделать опись

– придать телу должное положение, закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть, фиксировать руки на животе, фиксировать повязкой ноги

3. Обеспечение идентификации трупа

Прикрепить бирку, содержащую:

– фамилию умершего

– название лечебного учреждения и отделения

– номер истории болезни

– дату смерти

4. Оформление истории болезни

1. Описать обстоятельства смерти в последнем дневнике истории болезни (где, когда и как наступила смерть)

2. Написать эпикриз, который должен содержать:

А) данные о развитии болезни

Б) об основных лечебных мероприятиях

В) о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнении)

Г) обоснование окончательного диагноза

Д) окончательный (посмертный) диагноз

3. Дублировать окончательный диагноз на лицевой стороне истории болезни

4. Передать историю болезни заведующему отделением (под эпикризом должна стоять подпись лечащего врача и заведующего отделением!)

5. Передать историю болезни начмеду или главному врачу (на ее лицевой стороне должна быть виза одного из них – направление на вскрытие)

5. Перемещение трупа в морг. Трупы умерших в больнице вместе с оформленной историей болезни должны быть переданы в прозектуру не позже 10 часов утра следующих за смертью суток. На лицевой стороне истории болезни должно быть указано наличие или отсутствие у покойника зубных (и прочих) протезов из драгметаллов

6. Присутствие на вскрытии. В целях повышения своей квалификации лечащий врач обязан присутствовать на вскрытии больного, которого он вел. В конце вскрытия лечащий врач должен знать предварительный патологоанатомический диагноз, а при наличии расхождения диагнозов – категорию расхождения

2. Общение лечащего врача и патологоанатома с родственниками умершего.

Вопрос о выдаче умерших без вскрытия по настоятельной просьбе родственников требует дифференцированного подхода. С одной стороны, в случаях ясного диагноза (особенно при верификации его биопсийным исследованием) выдача тела без вскрытия, как правило, оправдана. С другой стороны, если отмена вскрытия не допускается, то руководитель бюро, познакомившись с историей болезни, должен написать соответствующую резолюцию на заявлении и обосновать, почему необходимо вскрытие.

Затем, дождавшись родственников, патологоанатом должен спокойно и обстоятельно объяснить им, что знание истинной причины смерти необходимо в первую очередь родственникам, чтобы знать возможную генетическую предрасположенность молодого поколения, что вскрытие проводится бесплатно (часто немаловажный фактор, о котором родственники не знают), что оно будет проведено аккуратно и не оставит внешних признаков. Если после беседы родственники категорически против вскрытия, то объяснить, что в таком случае медицинское свидетельство о смерти нужно выписать в стационаре, где умер больной и подписывать такое свидетельство должен лечащий врач. При этом предупредить, что впоследствии претензии или другие вопросы решить будет невозможно.

Особое место занимают вопросы сохранения тела умершего на определенный период времени, а также подготовка его при необходимости к транспортировке. Сохранение останков с помощью холодильных камер и временного бальзамирования является важным нравственным действием патологоанатомической службы.

В изучении умерших больных патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников. Эти недочеты необходимо доводить до сведения врачей при анализе результатов вскрытия на последующих конференциях. Патологоанатом не должен осуждать ошибки: он не следователь, не прокурор и не судья. Он не наказывает, а показывает и обсуждает с клиницистами обнаруженные ошибки. Отношение клиницистов к конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей кадры врачей.

3-4. Процедура направления трупа на вскрытие. Оформление истории болезни на патологоанатомическое вскрытие. Правила транспортировки умерших в больнице в патологоанатомическое отделение

Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится только при предоставлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленной в установленном порядке. История болезни или родов должна содержать: заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу главного врача или его заместителя с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, сохранение и др.) Истории болезни за предшествующие сутки передаются в отделение (бюро) не позднее 10 часов утра.

Труп маркируется: у плодов и новорожденных сохраняются бирки с информацией о матери. Необходимо сохранять все медицинские инструменты, посредством которых осуществлялась инфузионная терапия или реанимационные мероприятия (интратрахеальные трубки, дренажи, катетеры). Мертворожденные направляются вместе с плацентой. В случае гибели новорожденных, у которых плацента была взята на исследование ранее, дальнейшие исследования осуществляются с учетом морфологического заключения о ее состоянии.