3. Клинико-анатомические сопоставления.

• Наличие совпадения/расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания,

• Наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания,

• Наличие расхождения диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение основного заболевания и явившемся основной причиной смерти.

Определяют также причины расхождения диагнозов: недостаточное обследование пациента, объективные трудности исследования (неправильная диагностика на догоспитальном этапе, кратковременное пребывание пациента в стационаре, тяжелое бессознательное состояние), недоучет или переоценка данных клинического наблюдения, анамнеза, а также лабораторных и инструментальных исследований, неправильная оценка заключения консультанта, неправильное построение и оформление диагноза. В каждом случае необходимо выявлять не только причины, но и категории расхождения диагнозов:

1. Расхождения, при которых заболевание оказалось нераспознанным на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного клинического диагноза было невозможным из-за объективных трудностей: тяжести состояния больного, кратковременности пребывания в больнице (досуточная летальность).

2. Расхождения, когда заболевание оказалось нераспознанным в данном лечебном учреждении из-за недостаточного обследования больного или из-за недоучета либо переоценки каких-либо данных. Однако в этом случае принимают во внимание, что ошибочный диагноз не повлиял на смертельный исход заболевания.

3. Расхождения, когда неправильный диагноз, поставленный в данном лечебном учреждении, привел к ошибочной врачебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

По результатам разбора случая на конференции заключительный диагноз корректируется и в новой формулировке фиксируется в истории болезни. После этого случай считается завершенным, и история болезни передается в архив.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже 1 раза в месяц. Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции.

Обсуждают и анализируют следующие летальные случаи:

• - случаи нераспознанных при жизни заболеваний, в результате чего имеются расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

• - наблюдения, связанные с редкими и необычно протекающими заболеваниями;

• - случаи запоздалой диагностики;

• - случаи смерти пациентов после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств;

• - случаи, завершившиеся смертью на дому в ближайшее время после выписки из стационара.

Первым докладчиком на конференции является лечащий врач, который представляет расширенный посмертный эпикриз, где отражена динамика развития заболевания, а также результаты лабораторных исследований, и излагает методы применявшегося лечения. Из его доклада должны вытекать обоснованность врачебных действий в соответствии с клиническим диагнозом, с которым умерший был направлен на вскрытие. Врач-патологоанатом зачитывает протокол вскрытия, излагает результаты гистологического исследования, а также дополнительных методов (вирусологические, бактериологические). Им обосновывается окончательный патологоанатомический диагноз, проводится сопоставление клинических и патологоанатомических данных, расшифровывается танатогенез и дается заключение о совпадении или расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов. Оба выступления должны быть закончены четким обоснованием диагноза и особенности данного случая в отношении клинического течения, этиологии, патогенеза причин и механизма смерти. В качестве оппонента выступает рецензент, который анализирует действия клинициста, исходя из окончательного диагноза. На основании предварительного анализа истории болезни, данных патологоанатомического вскрытия, знакомства с современной литературой по данной проблематике он высказывает квалифицированное мнение о динамике заболевания и адекватности предложенных методов его диагностики и лечения, отмечает дефекты по разным направлениям – от выбора неэффективных методов лечения до неполноты описания объективных данных в истории болезни. После обмена мнениями председатель конференции (чаще всего - руководитель ЛПУ) обобщает суждения участников, высказывает свои предложения по предотвратимости (непредотвратимости) данного случая в условиях вверенного ему ЛПУ и формулирует решение ЛКК.

Биопсийный материал подразделяется на два основных вида: диагностический и операционный.

Различают следующие виды биопсий:

1. Эксцизионная - изъятие всего органа или новообразования.

2. Инцизионная - изъятие образца из новообразования или части органа.

3. Пункционная - материал получают с помощью специальной иглы

4. Трепанобиопсия – вид пункционной биопсии при котором забирается материал (чаще костный мозг) при помощи специального инструмента – трепана

5. Щипцовая – забор материала при помощи специальных щипцов. Чаще используется в эндоскопии.

6. Кюретаж – абразивная биопсия (соскоб) - материал получают с помощью выскабливания кюреткой (частый прием взятия материала в гинекологии).

7. Аспирационная – материал получают с помощью вакуум-экстракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. Насасывают шприцом через иглу или другим специальным инструментом.

8. Биопсия путем массажа и давления.

9. Биопсия путем промывания полых органов.

10. Биопсия путем смыва с операционных ран, язвенных дефектов.

11. Биопсия путем мазка - производится при помощи шпателя, исследуемый материал наносится на стекло.

12. Мазки – отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или кусочком опухоли и предметным стеклом.

13. Неожиданная или случайная биопсия – в этом случае биопсия не планировалась и материал от больного был получен неожиданно (например, откашливание кусочка опухоли бронха).

Правила взятия биопсийного материала:

1. Обязательному патоморфологическому исследованию подлежат биопсийный и операционный материал, а также последы (плаценты) при патологии беременности и родов.

2. Категорически запрещается делить биоптаты и опер материал на части и посылать их в разные патологоанатомич учреждения.

3.Объекты, полученные из разных по локализации и макроскопич (эндоскопической, ультразвуковой, рентгеновской и др.) Хар-ке пат процесса, маркируются отдельно.

4. При направлении материала в патологоанатомич учреж-е используются типовые учетные формы бланков, заполняемые врачом, производившим операцию (манипуляцию, биопсию). Обязат-но заполнение всех граф в бланке.

5. Макроскопическая оценка, хар-ка качествен признаков пат процесса, топография, место взятия биоптатов указывается в направлении обяз-но.

6. Сведения о реквизитах и результатах предыдущ морфологич исследований указыв-ся обязат-но.

Объекты, доставляются немедленно в патологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов. Операционный материал должен быть четко обозначен: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни, этикетка наклеиваются на банке с объектом, подлежащим исследованию. Доставленный из клинического отделения материал, непригодный для исследования (подсохший, гниющих, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщается заведующему отделением.

Ответственность за доставку материала несет врач, назначивший исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клинического отделения. Если по определенным причинам отправить материал немедленно после операции невозможно, то хирург, выполнявший операцию, обеспечивает его правильную фиксацию (в 10% растворе нейтрального формалина) и сохранение. Если больной умер во время операции или вскоре после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляются удаленные во время операции органы вместе с трупом.Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом.

Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в следующие сроки:

А) для срочных биопсий - не позднее 20-25 минут после момента получения материала;

Б) для диагностических биопсий и операционного материала - в течение 4-5 суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, что требуют дополнительных методов окраски или консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.