4. Особенности острого лейкоза у детей.

1. Преобладание острых форм. Наиболее часто острый Т-лимфобластный лейкоз с хорошей перспективой на полное излечение.

2. Более доброкачественное, "мягкое" течение других острых бластных лейкозов, с длительными ремиссиями

3. Хронический миелолейкоз большая редкость и течет он неблагоприятно.

4. Хронического лимфолейкоза не бывает.

5. Существование врожденных лейкозов (миелобластный,миеломонобластный, плазмобластный, лимфобластный).

6. Характерна саркоматизация лейкозов (появление опухолевидных разрастаний лейкозных клеток)

7. Развитие хлоролейкоза (вариант острого недифференцируемого лейкоза, обычно как исход прогрессии острого миелобластного лейкоза, или вариант промиелоцитарного лейкоза) с опухолевыми разрастаниями в костях черепа и скелета, реже - во внутренних органах.

5. Синдром костно-мозговой недостаточности при лейкозах. Синдром костномозговой недостаточности (скмн) - комплекс патологических процессов у лейкозных больных в виде прогрессирующей анемии, геморрагических осложнений и присоединяющейся вторичной инфекции в виде тяжелых пневмоний, некротически-язвенного поражения кишечника, флегмон, сепсиса. Причиной СКМН является вытеснение интенсивно пролиферирующими лейкозными клетками нормальных кроветворных клеток из костного мозга (и других лимфо- и гемопоэтических органов). СКМН обычно является непосредственной причиной смерти при лейкозах, особенно при остром миелобластном, промиелоцитарном лейкозах, бластном кризе хронического миелолейкоза, монобластном и миело- монобластном лейкозах.

Апластические анемии являются главным проявлением синдрома костно-мозговой недостаточности.

• Уменьшение объема гемопоэтической ткани;

• Замещение костного мозга жировой тканью и фиброзной тканью (миелофиброз);

• Панцитопения в периферической крови (выраженная анемия, Нb-20-30 г/л; нормохромия, макроцитоз, сниженное количество ретикулоцитов, повышенное содержание hbf, лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ);Э

• Общеанемический синдром (бледность, вялость, одышка и др);

• Иммунодефицитный синдром (инфекции, сепсис);

• Геморрагический синдром (петехии, кровоподтеки, кровотечения);

• Гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты);

• Увеличение содержания железа в сыворотке крови, как следствие нарушения включения железа в гемоглобин (насыщение им трансферрина достигает 100 %);

• Высокий уровнь эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на костный мозг.

58. Хронические лейкозы.

1-2. Сравнительная патоморфология хронического миелоцитарного и лимфоцитарного лейкозов. При хроническом миелоцитарном лейкозе преимущественно увеличиваются селезенка и печень, лимфоузлы-незначительно. А при хроническом лимфоцитарном увеличиваются в основном лимфоузлы. При ХМЛ преобладает геморрагический синдром и вторичный иммунодефицит, а при ХЛЛ преобладает анемия и аутоиммунные нарушения. При ХМЛ прогноз неблагоприятный и болеют в основном молодые люди, а при ХЛЛ прогноз в целом благоприятный и в основном болеют пожилые люди.

4. Хромосомные аномалии при миелоцитарном лейкозе и их прогностическое значение. При миелоцитарном лейкозе весьма характерно (в 70-90 % случаев) наличие т.н. Филадельфийской хромосомы - делеция 22 хромосомы с транслокацией делетированного участка на 9 хромосому (т.е. Укороченная 22 хромосома и удлиненная 9 хромосома). Однако филадельфийская хромосома может обнаруживаться в 15 % случаев острого миелобластного лейкоза и 3% острого лимфобластного лейкоза взрослого типа. Наличие Ph-хромосомы всегда значительно ухудшает прогноз.

4-5. Патоморфология миеломной болезни, лабораторные симптомы, осложнения и причины смерти. Сущность: разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда - миеломных клеток как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга → разрушение костей.

По характеру миеломных клеток:

1. Плазмоцитарная

2. Плазмобластная

3. Полиморфно-клеточная (низкодифференцированная)

4. Мелкоклеточная (низкодифференцированная)

Секрет миеломных клеток – парапротеины (кровь, моча, сами миеломные клетки). Белок Бенс-Джонсона: обнаруживается в моче, один из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

Морфологически формы миеломы:

1. Диффузная: диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом.

2. Диффузно-узловая: на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы.

3. Множественно-узловая: диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.

Локализация: разрастание миеломных клеток чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике,реже - в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость) → деструкция костной ткани.

Патогенез: В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистым → разжижается → появляются остеокласты → эндост отслаивается → вся костная балка превращается в жидкую кость → полностью рассасывается → каналы остеонов становятся широкими → «пазушное рассасывание» кости (объясняет характерный остеолизис и остеопороз - образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании)

Кости: ломкие → частые переломы при миеломной болезни → разрушением костей → гиперкальциемия →частое развитие известковых метастазов.

Внутренние органы: миеломноклеточная инфильтрация – селезенка, лимфатические узлы, печень, почки, легкие и др.

Секреция парапротеина:

1) амилоидоз (AL- амилоидоз);

2) отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ;

3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью.

Парапротеинемический нефроз (миеломная нефропатия):

• Наиболее значимое парапротеинемичское изменение

• Причиная смерти 1/3 больных миеломой

• Причина: «засорение» почек парапротеином Бенс-Джонса → склероз мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек (миеломные сморщенные почки).

• В ряде случаев парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.

Кровь: накопление парапротеинов в крови, белковые стазы в сосудах → синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.

Осложнения: анемия, инфекционные заболения, в т.ч. Пневмония, почечная недостаточност, патологические переломы.

Причины смерти: Чаще всего к смерти приводят инфекционные осложнения (например, пневмония), а также  фатальные кровотечения (связанные с низким количеством тромбоцитов в крови и нарушениями свертываемости), переломы костей,  тяжелая почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.