Понятие о функциональных и структурных болезнях.

Единство структуры и функции, подчиняющееся философским категориям единства формы и содержания, сущности и явления, уже априорно выражает неразрывную связь клинического симптома болезни и его морфологического эквивалента. Иными словами, как не существует бесструктурных функций и нефункционирующих структур, так и не существует чисто функциональных расстройств без соответствующих морфологических изменений в органах и бессимптомных структурных изменений. Эти положения можно воспринимать как важнейшие законы патологии.

Этим простым логическим анализом доказывается абсурдность утвержде­ний о существовании т.н. функциональных болезней или расстройств и не­возможность существования абсолютно бессимптомных (т.н. доклинических) периодов течения болезней.

Отсюда вытекают 2 важных практических вывода:

1. Всякий клинический симптом (или симптомы) является результатом конкретных морфологических изменений в клетках или тканях. Эти измене­ния могут быть невидимыми при световой микроскопии, но они отчётливо региструруются при электронной микроскопии или с помощью гистофермент­ных методов. Частая обратимость многих патологических симптомов еще не свидетельствует об их "чисто функциональном" происхождении и не должна усыплять бдительность врача. Как минимум, в таких случаях нужно орга­низовать более или менее длительное медицинское наблюдение за больным.

2. Любое заболевание может быть диагностировано на самых ранних этапах своего развития путем активного выявления соответствующих симптомов или специфических маркеров патологического процесса. На самых ранних периодах заболевания его симптомы не отсутствуют, а просто скрыты или трудны для выявления. Большое значение в так называемом бессимптомном течении болезней имеют параллельно развивающиеся компенсаторные про­цессы, которые сглаживают функциональные расстройства и делают их субъективно не ощутимыми. Исходя из этого врач должен в таких случаях направлять свои усилия на активное выявление скрытых функциональных, морфологических или лабораторных признаков заболевания с целью возмож­но более ранней его диагностики и своевременного адекватного лечения.

ЯТРОГЕНИИ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОЛОГИЯ РЕАНИМАЦИИ.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПРАКТИКЕ ПАТОЛОГОАНАТОМА.

ЯТРОГЕНИИ - широкая группа патологических состояний, процессов и болезней, развитие которых вызвано разнообразными профессиональными действиями медицинского персонала, включая нежелательные психогенные эффекты врачебного слова.

В настоящее время понятие ятрогений расширено и не ограничивается, как прежде, только процессами, индуцированными самой беседой врача с больным, в ходе которой врач, не желая того сам, своим неосторожным словом вызывал психические реакции, приведшие к психогенным заболева­ниям.

Будучи в основном медико-биологическим явлением, ятрогении в то же время приобретают медико-социальные черты и отражают общее состояние лечебно-диагностического дела.

Количество ятрогений в настоящее время неуклонно растет, что связа­но в первую очередь общим прогрессом медицины, с тем, что медицинские вмешательства стали активным, инвазивными, зачастую даже агрессивными. Сейчас невозможно назвать ни одной медицинской специальности или меди­цинского мероприятия, где бы ятрогенная патология была бы полностью исключена. Во всём мире общая частота летальных исходов, связанных с медицинскими вмешательствами, составляет 6,5%, 3/4 которых составляют хирургические вмешательства. По мировой статистике, частота всех ос­ложнений лекарственной терапии составляет 10-12%, а в странах Индоки­тая и Ближнего Востока - до 40%. Медикаментозно обусловленные леталь­ные исходы встречаются с частотой 4 на 1000 больных.

Следует различать ятрогенный дефект и ятрогенную патологию.

Под ЯТРОГЕННЫМ ДЕФЕКТОМ следует понимать различные анатомические повреждения тканей и органов хирургическим или иным инструментарием (как случайные, так и запланированные, неизбежные), но которые не при­вели к развитию очевидных патологических процессов или вторых болезней.

Если заболевания или патологические процессы вследствие этого не развились, то дефект остается дефектом. Например, послеоперационный рубец на коже живота, абсолютно не беспокоящий больного. Или: культя желудка после его резекции без патологических клинических симптомов (напр., без демпинг-синдрома). Если же в результате резекции желудка с гастроэнтероанастомозом в дальнейшем возник демпинг-синдром, то это уже ятрогенная патология.

Под ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ следует понимать заболевания и патологи­ческие процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздейс­твий, произведенных с профилактическими, диагностическими или лечебны­ми целями.

Классификация ятрогений (по П.Ф.Калитеевскому и соавт.,1979).

1. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями:

а) обусловленные риском самого диагностического метода и различных ди­агностических средств (напр., осложнения эндоскопической диагности­ки, липоидные пневмонии при ангиографиях, эмфизема и газовые эмбо­лии при газовом контрастировании в рентгенологии, осложнения кате­теризации крупных вен.

б) обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисп­равностью аппаратуры; избыточные диагностические исследования.

2. Ятрогении, связанные с лечением (самая обширная группа):

а) лекарственные (побочное действие, индивидуальная непереносимость неправильно назначенные лекарства) - например, аспириновые и гормо­нальные язвы желудка, лекарственный агранулоцитоз, дисбактериоз, идиосинкразии (анафилактический шок), ОПН после гемоили перитонео­диализа, лекарственные гепатиты и нефриты, гипогликемическая кома при передозировке инсулина, осложнения цитостатической терапии (панцитопении, вторичные инфекции, опухоли).

б) хирургические (погрешности техники выполнения операции, неправильно выбранные методы и тактика оперативного вмешательства, излишний хи­рургический радикализм).

в) связанные с физическими методами лечения (напр.,лучевая терапия с лучевыми пневмонитами, лучевыми дерматитами, длительно не заживаю­щими язвами, вторичными рентгениндуцированными опухолями)

г) прочие (шприцевые гепатиты, ВИЧ-инфекция).

3. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным об­разом прививками.

а) обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода (анафилактический шок, энцефалопатии при вакцинации против бешенс­тва, БЦЖ-ит, генерализованная осповакцина)

б) обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий (введение просроченных или некачественных вакционных препаратов, ошибочный путь введения вакцины, введение препарата без предвари­тельной десенсибилизации, передозировка витаминного препарата D для профилактики рахита).

4. Информационные ятрогении

а) обусловленные неблагоприятным воздействием словом медицинского ра­ботника на психическое и последующее соматическое состояние челове­ка (особенно при лёгкой внушаемости больного или слабой нервной системе).

б) обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначен­ных больному (самолечение по информации из реклам и журналов, также из-за стандартности и схематичности лечения и недостаточной его ин­дивидуализации).

5. Ятрогенные псевдоболезни (гипердиагностика различных болезней, нап­ример, острого аппендицита при аппендикулярной колике и последовав­шей аппендэктомии).

а) статистически регистрируемые, но не привыедшие к вредным последс­твиям для пациентов

б) установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного (например, спаечная болезнь после ненужной операции на ор­ганах брюшной полости при отсутствии диагностированного заболева­ния).

6. Прочие ятрогении

Среди умерших от ятрогенных осложнений в настоящее время преоблада­ют мужчины (69,2%), это преобладание особенно выражено при смерти от болезней системы кровообращения (84,2%).

Более 1/3 случаев смертельных ятрогений обусловлено интенсивной (инвазивной) терапией: осложнения, связанные с катетеризацией (ТЭЛА, сепсис) и искусственной вентиляцией легких (пневмонии, шок), постинъ­екционные абсцессы. 1/4 случаев ятрогенной патологии обусловлена хи­рургическим лечением: сердечная недостаточность, интоксикация, крово­течение (интраоперационное повреждение артерий и вен с последующим кровотечением), ишемия органов с ее последствиями (почечно-печеночная недостаточность при повреждении почечных артерий, гангрена части толс­той кишки).

Значительную долю ятрогений составляют осложнения при диагностичес­ких исследованиях: ангиография (коронарография) с образованием тром­бов, фибробронхоскопия (легочное кровотечение), ирригоскопия (перфора­ция кишки с перитонитом), лапароцентез (повреждение кровеносных сосу­дов), диагностические пункции (кровотечение).

Лекарственные ятрогении - гепатит, полицитемия, токсический дерма­тит, язвенно-некротические изменения в ЖКТ (при длительном приеме ци­тостатиков), кровоточащие язвы пищевода и желудка и остеопороз при приеме гормональных препаратов.

Физические методы лечения - кровотечение, пневмоторакс, острая ды­хательная недостаточность при проведении лазерной фотодеструкции.

Методы анестезии - повреждения глотки и пищевода, разрыв спинного мозга (при спинальной анестезии), передозировка симпатомиметических препаратов (острая сердечно-сосудистая недостаточность).