лекции / Lektsia_13_Raki_organov

ЛЕКЦИЯ 13.

Раки отдельных органов: рак желудка, рак легких, рак молочной железы и матки. Предраковые процессы. Осложнения и причины смерти. Стадийность развития злокачественных опухолей (TNM). Понятие о паранеопластических синдромах. Гистологические методы в диагностике опухолей.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1) Частота опухолей и их распределение по полу и возрасту.

2) Факторы риска и предраковые процессы

3) Классификация, формы ракового процесса и его гистоло­гические типы, особенности метастазирования.

4) Некоторые паранеопластические синдромы

5) Влияние опухолей на организм - местное и общее.

6) Осложнения и причины смерти.

7) Градация злокачественных опухолей и стадийность их развития.

8) Метод биопсийного исследования в диагностике злокачест­венных опухолей.

9) Деонтология в онкологии (хосписы).

РАК ЛЕГКИХ (с.407-411)

С 1981 г рак легких в России и странах бывшего Советского Союза за­нял первое место среди опухолей у мужчин (14,6% всех злокачественных опухолей, 1/3 всех смертей от злокачественных опухолей). В последнее времчя отмечается рост заболеваемости раком легких и женщин (5 % в год).

Классификация

По локализации: центральный (прикорневой,

бронхогенный), периферический (бронхогенный,

альвеологенный), смешанный.

По характеру роста: Экзофитный (эндобронхиальный), эндофитный

(экзобронхиальный и перибронхиальный)

По макроскопической форме: бляшковидный, полипозный, эндоб­ронхиальный диффузный, узловатый (самый частый), разветв-

ленный, узловато-разветвленный, полостной, пневмониеподоб­ный.

По микроскопическому виду: плоскоклеточный и как его вариант - верете­ноклеточный (чаще центральный); мелкоклеточный (овсяноклеточный, он же лимфоцитоподобный); аденокарцинома (ацинарная, сосочковая, бронхиоло­альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи); крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный), железистоплоскоклеточный рак (аденоканкроид), карциноидгная опухоль, рак бронхиальных желез (адено­идно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак).

Этиологически центральный и периферический раки легкого отличаются: в генезе центрального рака (45-50% всех случаев рака легких) основное значение имеет курение (90% курильщиков), в этиологии периферического рака основное значение имеют канцерогены, притекающие к легким по кро­ви и лимфе (из желудочно-кишечного тракта). Центральный рак развивает­ся обычно на фоне хронического бронхита с плоскоклеточной метаплазией эпителия, обычно имеет строение плоскоклеточного рака, реже - железис­того или недифференцированного.

Одной из форм центрального рака легких является мелкоклеточный рак

- 15-25% всех форм рака легких. До 1926 года описывался как лимфосар­кома легких. Обычно развивается из бронхов и локализуется в централь­ных отделах легких. Может также локализоваться и на периферии, при этом протекает менее агрессивно. Отличается от других форм рака легко­го некоторыми биологическими особенностями: четко установленная мута­ция (делеция) в коротком плече 3-й хромосомы, синтзе гормонов и гормо­нально-активных пептидов с клиникой карциноидного синдрома, принадлеж­ность к злокачественным карциноидам легких. Прогноз плохой, пятилетняя выживаемость 1-5%, средняя продолжительность жизни 3-4 месяца. Быстро развивается рефрактерность к химиотерапии.

Осложнения центрального рака легких: ателектаз, ателектатическая пневмония, абсцесс и ганргена ателектазированного участка легких, бронхогенное кровотечение, серозно-геморрагический плеврит (раковый плеврит с наличием в плевральной жидкости атипичных клеток и компрес­сионным ателектазом легкого, очень тяжелые и мучительные состояния, постоянные откачивания жидкости).

Периферический рак - чаще в рубцах (постинфарктный пневмосклероз, посттуберкулезный пневмосклероз, в очагах склероза аккумулируются кан­церогены и нарушается межклеточное взаимодействие). Гистологически ча­ще имеет строение аденокарциномы (бронхиолоальвеолярный рак), реже плоскоклеточного или недифференцированного. Долго протекает скрыто, часто манифестирует развитием метастазов. Осложнения - плевриты с компрессионными ателектазами.

Опухоль Пенкоста (Pancoast) - группа опухолей у верхнего края апер­туры грудной клетки близ позвоночника. Рано поражается плечевое спле­тение, что вызывает развитие сниндрома Горнера (односторонний птоз, миоз, экзофтальм) и атрофию мышц соответствующей верхней конечности. Как правило, опухоль Пенкоста обычно представлена апикальным бронхо­генным раком, реже это могут быть опухоли шеи, средостения (тимомы) и даже метастатический рак легкого, если он по плевральным сращениями прорастает на грудную клетку и шею.

РАК ЖЕЛУДКА (с.427-434)

РЖ - одна из наиболее часто встречающихся форм злокачественных опу­холей человека. Мужчины болеют в 2-2.5 раза чаще женщин, но среди лиц молодого возраста чаще поражаются именно женщины. Самая высокая часто­та РЖ в Японии. Наиболее часто поражаются малая кривизна пилорического отдел желудка, зона угла желудка, реже кардиальный отдел.

Предраковыми изменениями являются аденоматозный полип (аденома), который озлокачествляется в 31% случаев, хронический атрофический гастрит (выявляется в 3/4 случаев РЖ); хронический гастрит в зоне культи желудка (по своему патогенезу - это типичный рефлюкс-гастрит); гипертрофическая гатропатия (болезнь Менетрие) - частота озлокачест­вления около 10%. Роль хронической пептической язвы желудка как пред­ракового процесса очень невелика - она озлокачествляется лишь в 0,6-2,8% случаев.

По Lauren (1965), все случаи рака желудка целесообразно разделить на 2 типа: кишечный и диффузный типы, поскольку они резко отличаются друг от друга многими клинико-анатомическими особенностями.

РАК КИШЕЧНОГО ТИПА: Является преобладающим и возникает преимущест­венно у пожилых мужчин, в его развитии основное этиологическое значе­ние имеют факторы внешней среды, включая характер питания. Патогенети­чески тесно связан с аденоматозными полипами желудка и хроническим ат­рофическим гастритом. Развивается преимущественно в антральном отделе желудка, в основном из участков т.н. кишечной метаплазии желудочных желез (гастрит с кишечной метаплазией) и аденоматозных полипов ("рак в полипе"). Имеет место процесс трансформации тонкокишечной метаплазии в толостокишечную (прогрессия предраковых изменений). Дает преимущест­венно ЭКЗОФИТНЫЕ ФОРМЫ:

а) бляшковидный (1-5%). Часто изъязвляется (первично-язвенный рак);

б) полипозный (5%), имеет вид полипа на тонкой ножке. Трансформируется в грибовидный и далее в блюдцеобразный рак.

в) грибовидный (фунгозный), узловой (мозговидный) рак (10%). Растет на широком основании. Трансформируется в блюдцеобразный рак.

г) изъязвлённый рак (50%). Представлен первично-язвенным раком (редкая форма), блюдцеобразным (кратерообразным) раком (30%) и язвой-раком (18%).

По гистологическому строению экзофитные формы рака желудка обычно являются аденокарциномами (тубулярная, папиллярная, слизистая), реже представляют собой недифференцированные формы.

РАК ДИФФУЗНОГО ТИПА: в его развитии большее значение имеет наследс­твенный фактор (в частности, отмечается более тесная ассоциация с А(II) группой крови, он выявляется в более молодом возрасте, обычно у женщин). Helicobacter рylori выделяется примерно с одинаковой частотой при обеих формах рака желудка. Диффузный рак чаще, чем рак кишечного типа, локализуется в фундальном отделе желудка ("кишечный" - чаще в антральном). Дает как правило ЭНДОФИТНЫЕ ФОРМЫ роста.

ЭНДОФИТНЫЕ ФОРМЫ представлены очаговым (пилорический отдел) и диф­фузным скирром. Последний встречается в 20-25% ("linitis plastica"). Сюда же относятся и некоторые формы изъязвлённого рака (инфильтратив­но-язвенный рак), особенно при так называемом перстневидноклеточном раке.

Гистологически эндофитные формы рака являются недифференцированны­ми: солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный, слизистый.

Солидный - гистологически характеризуется наличием крупных полей раковых клеток, которые могут формировать трабекулярные структуры.

Слизистый рак - слизистая дегенерация опухолевых клеток, при этом опухолевые клетки окружены внеклеточными массами слизи.

Перстневидноклеточный рак - накопление слизи внутри клеток с оттес­нением ядра на периферию.

III. СМЕШАННЫЕ (переходные, экзофитно-эндофитные) ФОРМЫ (10-15%).

IY. РЕДКИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЖЕЛУДКА: аденоканкроид (железис­то-плоскоклеточный рак), плоскоклеточный рак, неклассифицируемый рак.

РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА - клинико-морфологическое понятие; к нему услов­но относят все формы рака, которые растут в пределах слизистой и реже подслизистой, независимо от их размеров и наличия метастазов. В 10-20% случаев бывает мультицентрическим. Характеризуется почти 100% пятилет­ней выживаемостью после операций. Метастазы возникают редко (не более, чем у 5% больных).

Осложнения и причины смерти, особенности метастазирования РЖ:

1) Желудочные кровотечения, раковый стеноз, флегмона желудка при изъязвленном раке, перфорация стенки желудка с перитонитом, прораста­ние в окружающие органы (поджел. железа, толстый кишечник, желчный пу­зырь, диафрагма).

2) Лимфогенное метастазирование - регионарные и отдаленные лимфоуз­лы. Ретроградные метастазы - крукенберговские, шницлеровские (в лимфо­узлы параректальной клетчатки), вирховские (левый надключичный лимфо­узел), Гематогенное- печень, легкие, головной мозг, кости, почки, над­почечники, поджел. железа (в порядке убывания).

РАК МАТКИ (с. 481-485)

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (с.485-489)

Эстрогены и их метаболиты обладают ДНК-повреждающим действием.

ОСНОВНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ДОЛЬКОВЫЙ (15%) ВНУТРИПРОТОКОВЫЙ (85%)

Неинфильтри- Инфильтрирующий Инфильтрирующий Неинфильтри-

рующий рующий

(1-2%) (10%) (более 50%) (2-5%)

carcinoma in situ --------------------------------- carcinoma in situ

а) солидный (85%), представлен а) угревидный

в основном скирром (70%), реже б) сосочковый

мозговидной формой. в) болезнь Педжета

б) мукоидная карцинома г) криброзный

в) недифференцированный рак (редкий)

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

Фоновые процессы для рака легких: хронический бронхит, очаговый пневмосклероз;

Фоновые процессы для рака желудка: хронический атрофический гаст­рит, полипоз, хроническая язва;

Фоновые процессы для рака молочной железы: мастопатии, аденома; Фоновые процессы для рака матки: хронический цервицит (особенно

герпетиформный), полипы цервикального канала, хронический эндометрит, железистая гиперплазия эндометрия, железистые полипы эндометрия.

Предрак - это всегда дисплазия эпителия I-III стадии. Причем дисп­лазия I-II стадий - факультативный предрак, дисплазия III стадии - об­лигатный предрак. Таким образом, предрак - это всегда понятие чисто патогистологическое.

НЕКОТОРЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Мигрирующий | тромбофлебит |	Рак желудка, матки, яичек, поджел. железы, легких, желчного пузыря, простаты
Гиперкальциемия | |	Рак почек, яичников, молочной железы, мелкоклеточная карцинома легких
Вторичные аутоимммун-| ные расстройства |	Хроническая лимфатическая лейкемия, зло­качественные лимфомы
Нефротический синдром|	Лимфогранулематоз, множественная миелома
Гиперурикемия | |	Острая лейкемия после цитостатической терапии
Гипертрофическая | остеоартропатия |	Meзотелиома плевры. рак легких
Карциноидный синдром | |	Метастатические злокачественные карциноды с поражением печени
Вторичные дерматозы | |	Рак молочной железы, предстательной железы, желудка, легких, гениталий
Психозы, нейропатии |	Рак поджел. железы, множественная миелома

Вторичный амилоидоз | Множественная миелома, лимфогранулематоз Градация злокачественных опухолей и стадийность их развития.

Градация опухолей основывается только на их гистологическом строе­нии и дает грубую количественную оценку степени их тканевой и клеточ­ной атипии. Соответственно этому злокачественные опухоли высокой сте­пени дифференцировки имеют градацию 1, умеренной степени - 2, низкой степени - 3 градацию.

Стадийность опухолей основывается на клинико-морфологических харак­теристиках опухоли и описывает состояние первичного опухолевого узла (Т), наличие близлежащих лимфогенных (N) и отдаленных, в т.ч. гемато­генных (М) метастазов (эта стадийность разработана Международным Про­тивораковым Союзом в Женеве). В наибольшей мере она применима к эпите­лиальным опухолям и меланомам:

То - опухоль не выходит за пределы эпителиального пласта (т.е. carcinoma in situ);

Т1 - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает подслизистую;

Т2 - опухоль 2-5 см в диаметре, не выходит за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль более 5 см в диаметре, с выраженным инфильтрирующим ростом, прорастающая все слои стенки полого органа;

Т4 - опухоль с выраженным инфильтрирующим ростом, прорастающая все слои стенки полого органа с врастанием в прилежащие органы и тка­ни.

Nо - метастазы в лимфоузлах отсутствуют (лимфоузлы не пальпируются)

N1 - метастазы в единичных близлежащих лимфоузлах, но лимфоузлы подвижны;

N2 - метастазы во многих регионарных лимфоузлах, но лимфоузлы подвижны;

N3 - обширное лимфогенное метастазирование

Mо - отдаленные метастазы отсутствуют

M1 - имеются метастазы в отдаленные лимфоузлы

M2 - диссеминированные лимфо- и гематогенные метастазы.

Например, ТоNoMo - опухолевой узел не выходит за пределы эпители­ального пласта, не имеет лимфогенных и гематогенных метсатазов, то есть это carcinoma in situ.

Т1NоМо - опухоль вышла за пределы эпителиального пласта, т.е. стала инфильтрирующей, но степень инфильтрации еще не велика и нет никаких метастазов. ТоNоМо и Т1NоМо - это ранняя онкологическая патология.

*******************************

Матрица удельных весов степеней выражености прогностических факторов (рак желудка) (Березкин Д.П. Изучение выживаемости и индивидуальный прогноз при злокачественных

опухолях // В кн.:Общая онкология.-Л.:Медицина, Ленингр. отд-ние, 1989.-

С.629-630).

N	п/п	ФАКТОРЫ	| Степени	выраженности факторов	и соответствующие	им удельные	веса
	1	Пол | |	Мужчины 2 |	Женщины +9
	2	Возраст (лет)	| 20-29 | +31	| 30-39 |40-49 | 50 | -2 | -5 | +1	59 | 60-69 | 70 и | +5 | -4	старше

3 |Длительность Не более 6| 7-12 | 13 и больше

|симптомов | | |

|забол.(мес)| +2 | -5 | +2

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

4 |Локализация|Пилорический Препило- |Угол | Нижняя|Средняя |Верхняя|Субкардия|Кардия|Абдомин. |опухоли | | рический | | треть| треть | треть | | (дно)|отдел

| | | | | | | | | |пищевода

| | +18 | +9 | +6 | -3 | -3 | -3 | -4 | -4 | -5

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

5 | Тип роста |Полипообраз- Блюдце- |Бляшко- |Язвенный| Язвенно- |Диффузно-

| опухоли | ный | образный |образный| | инфильтр.|инфильтрат.

| | | | | | |

| | +123 | +58 | +40 | +44 | -33 | -78

6

|Гистологич.|Малигнизиро- Папилляр |строение |ванный аде-|ная слизе |опухоли |номатозный |образующая | | полип |и скирроз-| | | |ная адено-| | | | |карциномы | | | | +146 | +6 | +44

|Тубулярная|Железисто-|Слизистый |аденокарци|солидный и|и перстн. нома |солидный |клеточный| раки | рак | | | | | | | | | | | | +14 | -26 |-34 | -23 |

Скирр | +2

Анаплас- тический рак |

Смешанные раки

7 |Протяженность Не более| 3-5 | 6 и более

|опухоли по | 2 см | |

|длиннику | | |

|желудка | | |

| (см) | +31 | +20 | -12

(продолжение)

8

|Протяженность |опухоли по | |окружности | |желудка (в | |долях окру-| |жности) |

Менее 1/4 | | | 100

но |

от 1/4 и более, менее 1/2 | | | | +44

| 1/2 и более,|Циркулярная | но не цирку-|или почти лярная |циркулярная +9 | -39

9 | Cтепень |Не глубже | Не глубже | Вся толща

|прорастания|подслизист.|мышечного слоя| стенки желудка

|стенки же- | | |

| лудка | +111 | +58 | -17

	10	Отношение опухоли к соседним структурам | +27	Не врастает|Прорастает |Прорастает |Прорастает |Прорастает |жировую клет-|стенку тол-| pancreas | печень |чатку |стой кишки | | | | | | | -26 | -10 | -17 | -35
	11	Регионарные метастазы | | +42	Отсутствуют|Одиночные |Множественные | | (2 и более) | | | +3 | -55

12 |Вид операции Парциаль- | Субтоталь- |Гастрэктомия |Комбинирован-

|при отступ-|ная и прок-|ная (в том числе |(в т.ч. комби-|ная парциаль-

|лении от |симальная |комбинированная) |нированная) |ная резекция

|проксималь-| резекция | резекция | |

|ного края | | | |

|опухоли (см) | | |

| | | | |

| 0 - 1 см | -55 | -83 | -115 | -55

| | | | |

| 2-3 см | -49 | +3 | -21 | -49

| | | | |

| 4-6 см | -1 | +17 | +13 | -1

| | | | |

| 7 и более | +25 | +23 | +13 | +25

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

13 |Отступление| 0-1 см | 2-3 | 4-6 | 7 и более

|(в см) от | | | |

|проксималь-| | | |

|ного края | | | |

|опухоли при| | | |

|типе роста:| | | |

| | | | |

|полипо - и | +4 | +40 | +66 | +118

|блюдцеобраз- | | |

|ном | | | |

| | | | |

|бляшкообраз- | | |

|ном и язвен- +4 | +38 | +53 | +53

|ном | | | |

| | | | |

|язвенном и | | | |

|диффузно- | -118 | -54 | -28 | -28

|инфильтра- | | | |

|тивном | | | |

На основании полученных при исследования удаленной части желудка данных получают и суммируют все удельные веса признаков. Если суммар­ная величина равна или больше нуля, то прогноз дальнейшего течения за­болевания считается хорошим (5-летняя выживаемость весьма вероятна). Если суммарная величина всех значений удельных весов отрицательная, то прогноз плохой.