ЛЕКЦИЯ № 2.

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ: белковые (мукоидное и фиб­риноидное изменения соединительной ткани, гиалиноз, амилои­доз), жировые (местное и общее ожирение), углеводные (слизистый отек, мукополисахаридозы).

Все стромально-сосудистые дистрофии представляют собой про­цесс системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. Они представлены белковыми, жировыми и углеводными дистрофиями, которые развиваются главным образом в строме органов.

1. Белковые стромально-сосудистые дистрофии представлены мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединитель­ной ткани (деструктивные изменения соединительной ткани), гиа­линозом и амилоидозом (дезорганизация соединительной ткани вследствие накопления в ней различных белковоподобных веществ).

Деструктивные изменения соединительной ткани могут быть местными (локальные воспалитиельные процессы, ожоги, травмы) и системными (ревматические болезни). Представлены они мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями.

а) Мукоидное набухание (хромотропный отек) - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани, выражающаяся в очаговом накоплении кислых мукополисахаридов основного вещест­ва соединительной ткани. Волокнистая часть соединительной тка­ни и клетки при этом значительно не страдают. Накопление гиа­луроновой кислоты связано с усиленным разрушением основного вещества при действии повреждающих агентов. Избыточное образование соединительнотканного муцина имеет место при слизистой дегенерации стромы некоторых опухолей (миксомы, мягкотканные саркомы), в стенке аорты при синдроме Марфана (медиальная дегенерация Эрдгейма), при миксоматозе ко­жи при микседеме, при образовании ганглиона в области запястья.

б) Фибриноидная дегенерация (фибриноидное набухание и фибриноидный некроз) характеризу­ется отложением фибриноподобного материала, имеющего красочные свойства фибрина. Встречается в различных случаях иммунологи­ческого повреждения тканей (иммунокомплексный васкулит, ауто­иммунные болезни), при этом он носит распространенный, систем­ный характер. Как местный процесс встречается в краях пепти­ческих язв, в стенке ч/отростка при остром аппендиците, в стенках артериол при гипертонической болезни и др.

Гиалиноз

Гиалиноз представляет собой накопление в клетках или в межклеточных пространствах патологического вещества преимущественно белковой природы. Наибольшее клиническое значение имеет внеклеточный гиалиноз. Его развитие обусловлено длительным повышением сосудистой (капиллярной) проницаемости с выходом в межклеточное пространство плазменного белка и других компонентов плазмы крови (мукополисахариды, липиды), которые начинают взаимодействовать между собой и с компонентами соединительной ткани (основное вещество, соединительнотканные волокна). В результате образуется новое патологическое вещество – гиалин, которое имеет плотную консистенцию и полупрозрачную, стекловидную структуру (от греческого hyalos – стекло). Местный гиалиноз обычно развивается в исходе длительно текущего воспаления, например, при заживлении глубоких ожогов или гноящихся кожных ран. В результате образующиеся соединительнотканные рубцы становятся очень толстыми и грубыми (келоидные рубцы), которые при соответствующей локализации могут затруднять движение суставов (контрактура сустава) и потребуют хирургического вмешательства (иссечение келоидных рубцов). Важное значение местный гиалиноз приобретает при хроническом воспалении клапанов сердца (обычно при ревматизме), когда створки митрального и реже аортального клапанов становятся ригидными (жесткими) и нарушают функцию клапанов (клапанные пороки – стеноз клапанного отверстия или недостаточность клапана). Местный гиалиноз может быть совершенно нормальным процессом при старении человека: гиалиноз старых желтых тел в яичниках и ацинарных отделов молочных желез у пожилых женщин, гиалиноз сперматогенных канальцев в яичках у старых мужчин. Примером системного гиалиноза является гиалиноз стенок артериол и мелких артерий при артериальной гипертензии, который приводит к необратимому утолщению стенок сосудов с сужением их просвета.

Внутриклеточный гиалиноз представлен гиалиново-капельной дистрофией эпителия канальцев почек, кардиомиоцитов, гепатоцитов и других клеток при различных патологических процессах, что всегда сопровождается тяжелыми расстрофствами функции кулеток с их последующей гибелью.

Амилоидоз.

Амилоидоз - группа заболеваний, общим для которых является отложение в строме различных органов амилоида - патологическо­го вещества гликопротеидной структуры.

Амилоид состоит из 3 компонентов: F-компонент (фибрилляр­ный белок различной химической структуры), тканевой компонент (гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани, в основном хондроитинсульфат) и Р-компонент (плазменные гликоп­ротеины, иммунные комплексы, фибриноген, т.е. "гематогенные добавки"). На долю Р-компонента приходится около 10% массы амилоида, на долю F-компонента - 90%. F-компонент амилоида синтезируется т.н. амилоидобластами, которыми при генерализованных формах амилоидоза являются мак­рофаги, плазматические клетки, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудов. Все же при двух основных формах амилодоза - АА и AL главную роль в фибриллогенезе играют МАКРОФАГИ.

Амилоид может возникать из любых белковых предшественников, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В КРОВИ, если их уровень ненормально повышен. В норме потенциальные белки-предшественники разрушаются (деградируют) в макрофагах, но при высоком их уровне в крови и патологии лизосомального аппарата макрофагов из продуктов дег­радации белков-предшественников может начаться синтез фибрилл амилоида. Последние выделяются во внеклеточную среду, где и происходит соединение данного F-компонента с плазменным и тка­невым компонентами, дающее в результате амилод.

К настоящему времени известно 33 потенциальных белка-пред­шественника, включая прионовые белки. Однако в патологии чело­века основное значение имеют 2 типа белков-предшественников: легкие цепи иммуноглобулинов (или фрагменты легких цепей) и SAA. Первые дают AL-амилоид, вторые АА-амилоид.

AL-амилоид: фибриллярный компонент синтезируется из легких цепей молекулы иммуноглобулинов или фрагментов легких цепей. Возникает при первичном (идиопатическом) амилоидозе и при раз­личных плазмоклеточных дискразиях (множественная миелома, мак­роглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей). АL-ами­лоидоз всегда генерализованный, с поражением легких, сердца и сосудов.

АА-амилоид: фибриллярный компонент возникает из особого плазменного белка SAA (serum amyloid associated protein), от­носящегося к острофазным белкам и синтезируемого гепатоцитами печени. В норме он является апопротеином и связан с липидами высокой плотности. При при воспалительных процессах и травма­тических повреждениях уровень SAA в крови может повышаться в тысячу раз; непосредственным стимулятором усиления синтеза SAA гепатоцитами является интерлейкин-1, продуцируемый активиро­ванными макрофагами. АА-амилоид образуется при вторичном ами­лоидозе, а также генетическом амилоидозе (периодическая бо­лезнь и сходный с ней синдром Макла-Уэльса, встречающийся в английских семьях). АА-амилодоз также всегда генерализованный, но с преимущественным поражением почек.

Более редко встречаются формы амилоидоза, где F-компонент представлен такими белками, как: AFp (amyloid, familial, prealbumin) - некоторые формы гене­тического амилоидоза (семейная амилоидная нейропатия, поража­ются в основном периферические нервы) и старческий амилоидоз с поражением головного мозга и островкового аппарата поджелудоч­ной железы. Белковым предшественником F-компонента является сывороточный преальбумин (он же транстиретин, который является транспортным белком для гормонов щитовидной железы и ретинола -вит.А). Старческий амилоидоз сосудов головного мозга и амило­идные бляшки Альцгеймера встречаются примерно у 60% людей старше 70 лет; ASc (amyloid, senile, cardiac) - старческий локализованный (системный) амилодоз сердца и сосудов. Сердце при поражении амилоидозом иногда увеличено в размерах, плотное, миокард име­ет сальный вид (амилоидная кардиомегалия). Белковым предшест­венником F-компонента является преальбумин. Старческий амилои­доз сердца и аорты встречается примерно у 50% людей в возрасте старше 70 лет; AEt (amyloid, endocrine, thyroid) - с-клеточный рак щито­видной железы с амилоидозом стромы, амилоидоз стромы в опухо­лях эндокринных желез и АПУД-системы (инсулома, карциноид, фе­охромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома, гипернефроидный рак), причем доказан синтез фибрилл амилоида эпителиальными клетками опухолей.

Клинико-анатомические классификации амилоидоза. Классификация Гленнера (1980):

1. Первичный (идиопатический)

2. Наследственный

3. Вторичный (осложняет множественную миелому и другие плаз­моклеточные дискразии, некоторые злокачественные опухоли, хронические воспалительные процессы, абсцесс легких, остео­миелит, туберкулез, ревматоидный артрит, болезнь Крона, хронический гемодиализ).

4. Локальный (старческий, опухолевидный, амилоидоз эндоркрин­ных желез и АПУД-системы);

1. Тип I: поражение языка, сердца, кишечника, скелетных и гладких мышц, кожи и нервов (перикуоллагеновый амилоидоз);

2. Тип II: поражение почек, печени, надпочечников, селезенки (периретикулярный амилоидоз).

Отдельно следует упомянуть о возможности развития амилоидо­за при длительном гемодиализе. При этом происходит повышение уровня в крови бета2-микроглобулина (предшественник фибрилл амилоида), который откладывается периваскулярно в околосустав­ных тканях, суставах и нервах рук с суставными болями. Эта форма амилоидоза также относится ко вторичному амилоидозу.

Во всех органах амилоид откладывается в непосредственной близости от кровеносных сосудов или в толще их стенок.