Ожоги, отморожения, электротравмы Ожоги

Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии.

Классификация ожогов

1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

2. С учётом глубины поражения: I степень - поражение эпидермиса; II степень - поражение эпителия до росткового слоя; III степень - поражение дермы; IIIа - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз; III - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки; IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Если перегревание тканей происходит при температуре ↓ 58 °С — влажный некроз тканей, при температуре ↑ 65 °С - коагуляционный некроз. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур: действие температуры 42°С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи — эта температура считается пороговой для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44-46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Оценка площади поражения

1. Правило «девяток». Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.

2. Правило «ладони», применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.

3. Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о площади ожога. Более точно её определяют методами, основанными на непосредственном измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной плёнке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу). Этот метод позволяет получить данные об абсолютной площади ожога.

4. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см2 ) отдельных частей тела: лицо - 500 (3,1%), волосистая часть головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990 (18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560 (16,0%) и т.д.

Глубина ожога

Разделяют ожоги поверхностные (I, II, IIIа степени) и глубокие (IIIб и IV степени). Это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов → важно как можно раньше определить глубину поражения:

I степень - гиперемия кожи;

II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

IIIа степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз;

III б степень - гибель всей дермы;

IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.

В раннем периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (болевая чувствительность сохранена, при глубоких отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи.

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» (возраст + общая площадь ожога, в процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.