Столбняк
(греч. tetanus - оцепенение, судорога) - острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами.
Этиология: спорооразующая палочка Cl. tetani - анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики.
Инкубационный период: от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определённые условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, наличие нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное нахождение жгута на конечности, наличие инородных тел в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Её развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем в процессе его жизнедеятельности в тканях организма. В состав токсина входит два компонента – тетаноспазмин (судороги), и тетанолизин (лизис эритроцитов). Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения - гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС. Причина смерти - асфиксия, развившаяся вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра; остановка сердца под влиянием судорог, гипоксия. Классическая триада симптомов - тризм, сардоническая улыбка, опистотонус - встречается в поздней стадии заболевания.
Классификация столбняка
В зависимости от ворот внедрения возбудителя: раневой; послеожоговый; после отморожений; послеродовой или послеабортный; столбняк новорождённых; криптогенный (без выявленных ворот внедрения).
По распространённости: общий (распространённый); местный (ограниченный).
По тоническому течению: острая форма; подострая форма; стёртая форма.
Начальные проявления: общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного - стреляющие, дёргающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, ↑ местная потливость, в ряде случаев появление парестезии, сопровождающиеся ↑ мышечного тонуса, изменением положения конечности + разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При наличии указанных признаков необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.
Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану: судорожные сокращения мышц в ране, при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подёргивание. При осмотре больных с тяжёлой травмой, особенно в бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышц затылка (путём сгибания головы), мышц глотки (по акту глотания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.
При развившемся столбняке больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Характерны ↑ температуры тела, потливость. Основные симптомы: мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазма жевательной мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи). Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями - светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог происходит остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе может наступить смерть больного от асфиксии. Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости.
Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемнённую палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений.
Борьба с судорогами + компенсация дыхания. При местных судорогах применяют транквилизаторы (диазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол). В тяжёлых случаях при общих судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Релаксанты вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг → поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7-10 сут, а в тяжёлых случаях - до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии.
Гипербарическая оксигенация.
Специфическая актибактериальная и антитоксическая. Специфическую терапию начинается в течение 2-3 суток, пока токсин циркулирует в крови и доступен для антитокса. Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки – 100к-150к ME, курсовая – 200к-350кME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный γ-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20к- 50кME на курс лечения (начальная доза – 10к ME, затем ежедневно - по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000-6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно - по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.
Трансфузионная и дезинтоксикационная. Проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трометамола. При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание (2000-2500 ккал/сут). С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия.
В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором Н2О2. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.
Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин.
Плановая профилактика: военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию - 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину - АКДС.
Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым - 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобулина, через 1 мес - 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год - ещё 0,5 мл анатоксина.