42. Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Флегмона кисти - это острое гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без четких границ. Является результатом реакции на инфицирование раны кисти или внедрение инородного материала. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Чаще всего флегмона вызывается золотистым стафилококком.

Существует два типа флегмоны:

• Гнойные. Происходят вследствие непосредственного занесения в рану бактериальной флоры, что в свою очередь ведёт к незамедлительно ответной реакции организма – воспаление.

• Асептические. Происходят ввиду аутоиммунного ответа организма. Асептические флегмоны могут возникать в любой части тела. В таком случае не происходит грозного воспаления, только скромное отделяемое (лимфа).

Гнойные заболевания кисти

1. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: а) кожный абсцесс («намин»); б) мозольный абсцесс; в) межпальцевая (комиссуральная) флегмона; г) надапоневротическая флегмона ладони.

2. Гнойные заболевания фасциально-клеточных пространств: а) флегмона срединного ладонного пространства; б) флегмона тенера; г) флегмона гипотенера.

3. Гнойные заболевания тыльной поверхности кисти: а) подкожная флегмона; б) подапоневротическая флегмона

Клиника. Повышение температуры тела, нарушение функций воспаленных органов, при остром течении процесса могут наблюдаться лихорадочное состояние, боли в местах локализации инфекции и головные боли в результате общей интоксикации организма.

Флегмона возвышения I пальца (тенора) сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки — характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой тыльной межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвышения мизинца (гипотенара) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движении V пальца.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области II-IV пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон — мозольные абсцессы, «намины». Флегмоны сопровождаются значительной болью, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговьгх суставах, разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможны непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти и вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости. Распространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц с присоединением воспаления срединного ладонного пространства.

При флегмоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферической крови. При осмотре кисти центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыльной поверхности кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговьгх суставах, попытка активного или пассивного их разгибания приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыльную сторону кисти.

Перекрестная, или U-образная, флегмона — наиболее тяжелая форма гнойного воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца с распространением гнойного экссудата на лучевую или локтевую синовиальную сумку. Обычно воспалительный процесс начинается в одном из синовиальных влагалищ. При наличии вирулентной инфекции, несвоевременном обращении к врачу или нерадикальном хирургическом вмешательстве гнойный экссудат в проксимальном отделе, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает из пораженной сумки в здоровую. Своевременная диагностика этого серьезного осложнения, быстро и правильно проведенная операция с последующей комплексной терапией (с учетом топографии синовиальных влагалищ ладонной поверхности кисти) — необходимое условие успешного лечения U-образных флегмон кисти.

Указанная форма флегмон сопровождается выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка пассивного разгибания значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляются разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться в срединное ладонное пространство, щель тенара или гипотенара (при гнойных тенобурситах I или V пальца). В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно некротический очаг.

Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно пониженной. Поэтому крайне важны своевременная диагностика и ранняя операция.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов, возникают разлитой отек и гиперемия тканей, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти появляются в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыльную сторону по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыльной стороны кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи и разлитая болезненность при пальпации.

ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОНЫ

В серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внутривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию.

Показания к операции: резкая болезненность при надавливании на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мягкого пальца, отек окружающих тканей.

При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и пространства Пирогова-Парона. При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анатомических особенностей, а проточно промывное дренирование осуществляют через дренажи, проведенные через дополнительные разрезы. Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыльной поверхности кисти постоянно наблюдается отек. Если он выраженный, здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем не будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальцах и ладони температура тела не снижается, а на тыльной поверхности кисти отек становится более плотным и кожа над ним краснеет, следует считать, что коллатеральный отек перешел в нагноение.