39. Туберкулезный спондилит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.

Причины: инфицирование тел позвонков (их губчатого вещества) может происходить несколькими путями: гематогенным – занос инфекции кровью; лимфогенным – занос инфекции по лимфатическим путям; по контакту – чрезвычайно редко (может встречаться при травмах и туберкулезе внутренних органов).

Другие отделы позвонков (отростки и дуги), как правило, не поражаются. Очень часто провоцирующим фактором в развитии этого тяжелейшего заболевания являются травма позвоночника и резкое снижение защитных сил организма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. В ранних стадиях до выхода процесса за пределы одного позвонка - слабость, субфебрильная лихорадка, потливость, похудание и др.) без локальных проявлений болезни или с незначительной болезненностью, ощущением скованности позвоночника на уровне поражения. С вовлечением в процесс двух и более позвонков, а также соседних мягких тканей появляются специфические местные симптомы: локальная боль, которая может иррадиировать в нижележащие отделы тела и нижние конечности; постепенное нарастание деформации позвоночника — от пуговчатого выступания остистого отростка одного позвонка до грубого искривления; ограничение подвижности пораженного сегмента позвоночника. В далеко зашедших случаях при отсутствии лечения возникают свищи, парезы, параличи. Характерным признаком cпондилита является напряжение паравертебральных мышц на уровне пораженных позвонков. У части больных процесс постепенно затихает без лечения. При этом значительно уменьшаются боли, симптомы интоксикации, свищи (если они были) закрываются. Однако деформация позвоночника и грудной клетки остается, а окруженный фиброзной капсулой деструктивный фокус представляет собой постоянный источник опасности рецидива болезни.

Диагностика: рентген, МРТ, а также проведении специальных иммунологических исследований.

Лечение:

Оперативное лечение чаще всего проводится в хирургическом отделении противотуберкулезного диспансера и включает в себя удаление разрушенных костных тканей и костную пластику (костно-пластическая стабилизация) с длительным последующим восстановительным курсом терапии и лечением противотуберкулезными препаратами.

Консервативное лечение включает в себя: длительный (в течение нескольких месяцев) постельный режим с использованием специальных «кроваток», соответствующих поверхности тела больного; длительный прием противотуберкулезных препаратов; восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж; санаторно-курортное лечение; диетотерапию.

Профилактика состоит в предупреждении, раннем выявлении и своевременном лечении всех форм туберкулеза.

40. Туберкулезный коксит, гонит (клиника, диагностика, лечение).

Туберкулезный коксит чаще встречается у детей 3-7 лет и наблюдается в 20 % случаев всех костно-суставных туберкулезных поражений, занимая по частоте возникновения второе место. поражается тазобедренном сустав. Испытывая боль, ребенок принимает вынужденное положение, при котором вследствие расслабления капсулы сустава она стихает (бедро приведено и согнуто). При этом паховые и ягодичные складки сглажены, могут быть гнойные свищи. При рентгенологическом исследовании выявляются сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.

Туберкулезный гонит. Поражение коленного сустава туберкулезом в большинстве случаев встречается у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15-20 %) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний.

• В преартритической фазе синдром общей туберкулезной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребенок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.

• В артритической фазе появляется боль в суставе, который увеличивается в объеме, контуры его сглажены, кожа становится гладкой, блестящей. Определяется симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Редко образуются гнойные свищи, из которых с гноем отходят мелкие костные секвестры. Больной держит ногу в полусогнутом положении. При этом наблюдается увеличение окружности сустава, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяются: остеопороз суставных концов костей; сужение суставной щели, в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Антибактериальная терапия применение противотуберкулезных антибиотиков (рифампицин, циклосерин, канамицин), химических антибактериальных препаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

2. Создать покой пораженной конечности, что предупреждает деформацию костей и создает благоприятные условия для течения процесса (различные шины, корсеты, гипсовые повязки и гипсовые кроватки). Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулезном спондилите рекомендуется носить корсет в течение нескольких лет.

3. Три вида оперативных вмешательств: радикальные, иммобилизирующие (артродез), корригирующие.

• Радикальные: пекрэктомия — удаление туберкулезных очагов из позвонков и эпифизов костей; резекция кости — удаление суставных концов костей при их разрушении.

• Иммобилизирующие: артродез — создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулезном спондилите (спондилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью костных трансплантатов. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

• Корригирующие и восстановительные операции проводят с целью восстановления функции органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного очага.