15. Классификация кровотечений.

1. В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia per rhexin); б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin); в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin); г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

2. С учётом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные; б) артериовенозные; в) венозные; г) капиллярные; д) паренхиматозные.

3. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям: а) наружные; б) внутренние; в) скрытые.

4. По времени возникновения: а) первичные; б) вторичные

16. Опасности и исходы кровотечений.

Опасности:

1. Развитие острого малокровия и обескровливание мозга (синдром острой кровопотери). Нарушения функции жизненно важных центров. Быстрое понижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или снижение содержания гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой потере крови – компенсаторные процессы не успевают развиться и предупредить анемию мозга. При медленной (в течение нескольких недель) кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может функционировать длительное время, даже если уровень гемоглобина очень низкий.

2. При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию. Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. В случае сохранившегося кровоснабжения при сообщении гематомы с просветом крупного артериального ствола возникает пульсирующая гематома, вокруг которой со временем образуется соединительнотканная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма.

3.При ранении крупных вен, особенно на шее или в рубцово-измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, всегда существует опасность проникновения воздуха в вену и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии. Через незаращенное овальное отверстие или через артериовенозные анастомозы в легких воздух попадает в полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного.

4. Кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными свойствами, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. В связи с этим при внутренних или внутритканевых скоплениях крови, при кровоизлияниях всегда существует опасность инфекции — нагноения. Например, развитие гноеродной инфекции при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, нагноение при гемартрозе — гнойный артрит. Недостаточно тщательная остановка кровотечения во время хирургических операций способствует образованию гематомы в операционной ране, а затем развитию нагноения.

Исходы:

1.Самопроизвольная остановка кровотечения

2. Развитие обескровливания и смерть от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

3. Воздушная эмболия

17. Кровотечение внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется; Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-виш-нёвый - при венозном кровотечении. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможна воздушная эмболия.

Внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. При остроразвившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

1. Открытое. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу (кровотечение из полости носа – epistaxis, желудка – haematemesis, из мочевых путей – haematuria, полости матки – metrorrhagia). Имеют значение характер крови: пенистая алая кровь - признак лёгочного кровотечения, рвота «кофейной гущей» - желудочного или дуоденального. Чёрный дегтеобразный стул (мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия - признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей.

2. Закрытое. Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, (кровотечение в брюшную полость – haemоperitoneum, в плевральную полость – haemоthorax, в полость сустава – haemarthrosis, в сердечную сорочку – haemоpericardium). Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

• Гемоперитонеум (haemoperitoneum). Причины: ранение и закрытая травма живота, повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки), сосудов брыжейки, нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др. Местные признаки: Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин можно наблюдать выпячивание заднего свода влагалища, что определяют при влагалищном исследовании, определении в динамике уровня гемоглобина и гематокрита; Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища.

• Гемоторакс (haemothorax). Причины: травма грудной клетки и лёгких, осложнение ряда заболеваний лёгких и плевры (туберкулёз, опухоли), при повреждении межрёберных и внутренней грудной артерий. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свертывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются антикоагулирующие вещества. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного, боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Диагноз гемоторакса подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.

• Гемоперикард (haemopericardium). Причина: кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже - при разрыве аневризмы сердца, абсцессах миокарда, сепсисе и др. Клиника: Отмечают беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышку, тахикардию, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. Выявляют смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании количества крови в перикарде наступает опасное осложнение - тампонада сердца. Диагностика пункция. Лечение: консервативное (покой, холод, пункции перикарда); в тяжёлых случаях осуществляют экстренную операцию и устраняют причины кровотечения.

• Скопление крови в полости черепа (haemocranion), наблюдаемое чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

• Гемартроз (haemarthrosis) - скопление крови в полости сустава. Причина кровотечение, возникшее при закрытых или открытых травмах суставов (переломах, вывихах и т.д.), гемофилии, цинге и др. Клиника функции сустава ограничены, контуры его сглажены, определяется флюктуация, а при повреждении коленного сустава - баллотирование надколенника. Диагностика рентгенологическое исследование. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

• Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, в случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при образовании капсулы, формируется ложная аневризма. Для пульсирующей гематомы характерны: синхронная с сердечными сокращениями пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании.

3. Скрытое. Характеризуется хронической кровопотерей небольшого количества крови, изливающегося из внутренних органов (органы желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы) и не проявляющегося явными симптомами кровотечения. Для диагностики этого вида кровотечения используются лабораторные методы исследования: определение скрытой крови в кале и эритроцитов в моче.

Общие клинические признаки кровопотери: централизация кровообращения (цианоз всего, кроме области сердца и мозга – таким образом организм пытается сохранить самое важное для поддержания жизнедеятельности), гиповолемия (со временем компенсируется за счёт тканевой жидкости), тахикардия и гипервентиляция (компенсация транспортной функции крови), олигурия (жидкости и так мало, зачем же её выводить).

Первая помощь при кровопотере:

1. Следует остановить кровотечение, если не произошло его спонтанное прекращение. При значительных кровотечениях кровеносные сосуды теряют тонус, в результате может произойти спонтанная остановка кровотечения. Даже если кровотечение прекратилось, на рану необходимо наложить давящую повязку.

2. Уложить пострадавшего на ровную поверхность; если пострадавший в обморочном состоянии, его укладывают в такое положение, чтобы голова находилась ниже туловища; в отдельных случаях лежащему пострадавшему поднимают все конечности, при этом происходит временное увеличение притока крови в легкие, мозг, почки и другие жизненно важные органы. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и сохранении сознания, пострадавшего необходимо напоить горячим чаем, минеральной или простой водой. В случае терминального состояния пострадавшего и остановке сердца следует провести оживление его методом непрямого массажа сердца и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.