Ателектатическая пневмония

по патогенезу аналогична аспирационной, но отличается наличием промежуточного звена в виде образования ателектазов. При крупных ателектазах вследствие обструкции бронха возможно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выраженной клинической картиной. Мелкие ателектазы физикально не распознаются.

Токсико-септическая пневмония

развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекции. При этом характерно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиническая картина этих пневмоний нередко бессимптомна, а тяжелое общее состояние раненых нередко маскирует развитие таких пневмоний.

Основные направления профилактики легочных осложнений у раненых:

Большое значение имеют своевременный вынос с поля боя, предупреждение охлаждения, согревание при транспортировке, предупреждение и лечение шока, квалифицированная первичная хирургическая обработка раны. Для профилактики пневмоний используют также поворачивание раненого, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, назначение отхаркивающих средств и антибиотиков. Перспективным является раннее назначение препаратов сурфактанта, особенно при наличии ателектазов

По степени тяжести в настоящее время

выделяются внебольничные

пневмонии нетяжелого и

тяжелого течения. Больные с

тяжелой пневмонией должны помещаться в отделение реанимации или в палату интенсивного наблюдения терапевтических и инфекционных отделений.

Для диагностики пневмоний у раненых используют следующие методы

Инструментальные методы

1. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

2. Электрокардиография

3. Исследование ФВД

Лабораторные методы

1.Общий анализ крови и мочи

2.Биохимическое исследование крови

3. Микробиологическая диагностика (окраска мазка мокроты по Грамму; посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к АБ; исследование гемокультуры)

Ввысокоспециализированных стационарах возможно проведение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, фибробронхоскопии при подозрении на опухоль, сцинтиграфии легких при подозрении на ТЭЛА.

Основные подходы к лечению пневмоний нетяжелого течения у раненых

I. Антибактериальная (этиотропная) терапия пневмонии нетяжелого течения

(Пневмококк,гемофильная палочка, стафилококк золотистый) Амоксициллин; Цефатоксим при неэффективности стартовой терапии: Амоксициллин+ макролид; Цефатоксим(цефтриаксон)+макролид; или переход на фторхинолоны (Легионелла, хламидии,микоплазма)

Макролиды; фторхинолоны

II. Патогенетическая терапия: (дезинтоксикационная, бронхолитическая, антиоксидантная терапия, коррекция микроциркуляторных нарушений, иммуномодуляторы, адаптогены).

Эмпирическая антимикробная терапия тяжелой ВП у раненых

S. Pneumoniae, H. Influenzae,C. Pneumoniae,S. Aureus, Enterobacteriaceae, Legionella spp.

Бета-лактам в/в + макролид в/в:

Бензилпенициллин 2 млн ЕД 4–6 р/сут в/м + макролид в/в

Ампициллин 1–2г 4 р/сут в/м + макролид в/в Амоксициллин/клавуланат

1,2 г 3 р/сут в/в + макро- лид в/в

Цефотаксим 1–2г 2–3 р/сут в/в, в/м + макролид в/в Цефтриаксон 1–2 г 1

р/сут в/в, в/м + макролид в/в Цефепим 2 г 2 р/сут в/в + макролид в/в

Эртапенем 1г 1 р/сут в/в + макролид в/в

«Респираторные» фторхинолоны в/в + цефалоспорины III поколения в/в:

Левофлоксацин 0,5г 1 р/сут в/в + цефалоспорин III поколения в/в

Моксифлоксацин 0,4г 1 р/сут в/в + цефалоспорин III поколения в/в

При подозрении на инфекцию, вызванную псевдомонадами (P. Aeruginosa), препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию — амоксициллин/клавуланат,цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

При тяжелых септических пневмониях эффективно применение методики гемоделюции с антибактериальным «ударом» (одномоментное максимальной суточной дозы антибиотиков) и последующим (через 1,5–2 ч)

плазмообменом с пламосорбцией и