4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / Ответы на Диф.Зачёт по ВПТ

Специализированная медицинская помощь

18. Поражения отравляющими веществами раздражающего действия. Помощь на этапах эвакуации.

К отравляющим веществам раздражающего действия относятся химические соединения с избирательным действием на чувствительные

нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и кожи.

К ним относятся: боевые отравляющие вещества (адамсит, хлорацетофенон, CS и др.); «полицейские газы» (хлорацетофенон, CS, СR) и средства самообороны (капсаицин).

Патогенез

Возможны два механизма действия химических веществ на нервные окончания:

—прямое, приводящее к нарушению метаболизма в нервных волокнах и их возбуждению (ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы возбудимой мембраны и т. д.);

—опосредованное, через активацию процессов образования в покровных тканях брадикинина, простогландинов, серотонина и других биологически активных веществ, вторично возбуждающих окончания ноцицептивных волокон.

При воздействии в высоких концентрациях и у чувствительных лиц ингаляция раздражающих веществ может приводить к выраженному и стойкому бронхоспазму, рефлекторной остановке дыхания и сердечной деятельности. Тучные клетки и лейкоциты высвобождают гистамин, серотонин, аденозин, факторы агрегации тромбоцитов (ФАТ) и другие биологически активные вещества, вызывающие спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Характерным для данной группы токсикантов является большой диапазон между эффективной и летальной дозами, разница между которыми может достигать десятков тысяч раз.

Иррадиация нервного возбуждения из таламуса в структуры экстрапирамидной и лимбической систем при тяжелом поражении раздражающими веществами лежит в основе двигательных и психических нарушений, наблюдаемых при поражении раздражающими ОВ.

Клиника

При поражениях легкой степени развиваются слезотечение, чувство рези и жжения, а также боль в глазах, головная боль. После выхода из зоны заражения явления раздражения прекращаются через несколько минут.

Поражение средней степени характеризуется обильным слезотечением, мучительной болью и жжением в глазах, немедленным смыканием век, потерей способности к координированным действиям, конъюнктивитом, отеком век, болью во рту, носоглотке и груди, кашлем, ощущением нехватки воздуха, обильной саливацией и ринореей. В месте контакта с кожей появляются чувство жжения, эритема, могут образоваться пузыри.

При поражении тяжелой степени перечисленные выше симптомы приобретают еще более выраженный характер. Появляются признаки поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем: повышение артериального давления, брадикардия, одышка. Развиваются тошнота и рвота. В большинстве случаев эти явления стихают через 10 мин после выхода из очага. В течение нескольких часов может сохраняться головная боль и астения.

Среди всех представителей ОВ раздражающего действия следует выделить поражения адамситом. При продолжительном воздействии адамсита могут возникать симптомы общего отравления, аналогичные признакам резорбции при люизитном отравлении. Действие на кожу возможно лишь при больших концентрациях. Явления эритематозного дерматита быстро разрешаются. Течение отравления благоприятное, выздоровление наступает через 1–2 нед. Возможны последствия: стойкая гиперемия слизистых оболочек носа, зева и гортани, в отдельных случаях — хронический бронхит. После тяжелых отравлений могут формироваться типичные для отравлений соединениями мышьяка кардиомиопатия, токсическая гепатопатия, нефропатия и др

Первая помощь.

в очаге поражения: надевание противогаза;

•вдыхание фицилина или противодымной смеси (раздавленную ампулу заложить в подмасочное пространство противогаза);

вне очага поражения:

•

обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание полости рта, носогл отки;

• при раздражении дыхательных путей ингаляцию фицилина.

Доврачебная помощь.

Повторную ингаляцию фицилина или противодымной смеси. Обильное промывание глаз, полости рта и носоглотки, обмывание кожи лица и рук 2% раствором натрия гидрокарбоната.При сильной рези в глазах введение за веко глазной лекарственной пленки с дикаином. При подозрении на попадание раздражающих веществ в желудок — беззондовое промывание желудка.

Первая врачебная помощь. •

применение аналгезирующих средств (ингаляция фицилина, местно глазные капли с 0,5% раствором дикаина, внутрь 0,5 г а нальгина);

• при резком болевом синдроме 1 мл 2% раствора промедола подкожно;

•повторное обильное промывание полости, рта, глаз, кожи лица и рук 2% р аствором натрия гидрокарбоната;

•

при эритематозных дерматитах смазывание кожи 0,5% преднизолоновой м азью;

• при тяжелых состояниях (резорбция мышьяка)- инъекция 1 мл кордиамина и 5 мл 5 % раствора унитиола внутримышечно;

• при подозрении на попадание раздражающих веществ в желудок -зондовое промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата с

последующим введением внутрь 10-20 мл 5% раствора унитиола.

Квалифицированная медицинская помощь. Полная санитарная обработка.

При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Основные принципы лечения: стабилизация состояния больного (стабилизация гемодинамики и дыхания; купирование болевого синдрома; проведение противоотечной терапии, купирование бронхоспазма), промывание желудочно-кишечного тракта, обволакивающие средства, инфузионная терапия, ранняя антибактериальная терапия.

Неотложные мероприятия:

—проведение ИВЛ с помощью дыхательной аппаратуры, мониторинг и коррекция показателей гемодинамики;

—форсирование диуреза с одновременным введением 4% раствора гидрокарбоната натрия;

—при болевом синдроме — применение анальгетиков: 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% раствора промедола. Внутримышечно 2 мл 1% paствора дифенгидрамина, обработка пораженных участков кожи аэрозолем для местного применения (бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол);

—при поражении глаз — применение глазных капель с 0,5% раствором дикаина;

—при симптомах резорбции мышьяка введение по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 4–6 раз в первые сутки, 2–3 раза во вторые сутки и далее в течение первой недели 1–2 раза в день;

—при выраженных вегетативных реакциях вследствие перевозбуждения блуждающего и глазодвигательного нерва (слезотечение, рвота, бронхорея, стойкая брадикардия) — 1% раствор атропина по 1–2 капли в оба глаза, внутривенно по 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина.

Отсроченные мероприятия:

— назначение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений (комбинация цефалоспоринов III поколения с фторхинолонами и метронидазолом).

На этапе квалифицированной помощи в команде выздоравливающих остаются тяжелопораженные ОВ раздражающего действия (при неосложненном течении). Пораженные легкой и средней степени подлежат возвращению в часть после оказания помощи в полном объеме. На этап специализированной помощи в терапевтические госпитали направляются

пострадавшие с пневмонией или купированным отеком легких при ингаляционном поражении, а также пораженные с признаками резорбтивного действия яда для лечения токсической кардиомиопатии, гепатопатии, нефропатии и др.

Специализированная медицинская помощь. Стабилизация гемодинамики и дыхания; купирование болевого синдрома; проведение противоотечной терапии; купирование бронхоспазма, инфузионная терапия, ранняя антибактериальная терапия.

Неотложные мероприятия: проведение ИВЛ, мониторинг и коррекция показателей гемодинамики. Форсирование диуреза с одновременным введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.

При болевом синдроме — применение анальгетиков (внутримышечно 2 мл 1% paствора дифенгидрамина), обработка пораженных участков кожи десенсибилизирующими и противовоспалительными растворами.

При сохраняющемся поражении глаз — применение глазных капель противовоспалительного и антисептического действия.

При симптомах резорбции мышьяка введение по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 4–6 раз в первые сутки, 2–3 раза — во вторые сутки и далее в течение первой недели 1–2 раза в день.

При выраженных вегетативных реакциях вследствие перевозбуждения блуждающего и глазодвигательного нерва (слезотечение, рвота, бронхорея, стойкая брадикардия) — 1% раствор атропина по 1–2 капли в оба глаза, внутривенно по 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина.

19. Особенности радиационных поражений при неравномерном облучении.

Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения

I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по горизонтальной оси:

-с максимумом облучения области головы

-с максимумом облучения нижней части тела

II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по вертикальной оси:

-с максимумом облучения передней поверхности тела

-с максимумом облучения задней поверхности тела III. Субтотальное облучение

IV. Местное облучение

Отличительной особенностью ОЛБ при неравномерном облучении является и то, что степень ее тяжести может определять один или несколько синдромов, в то время как другие выражены незначительно или отсутствуют вообще. Чаще всего в клинической картине такого варианта лучевой болезни превалирует сочетание костномозгового синдрома и местного лучевого поражения. Однако с ростом Кн (коэффициент неравномерности) вклад гематологических изменений в общую картину поражения закономерно уменьшается.

Клиническое течение ОЛБ от неравномерного облучения имеет ряд особенностей: наблюдается как бы снижение эффективности биологического действия радиации, что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше Кн, тем слабее выражено действие радиации. Нет характерной периодизации в течение ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и какие органы подверглись воздействию. Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе.

В клинической картине преобладают симптомы, отражающие нарушение и изменение функции органов и систем, которые в наибольшей степени подверглись воздействию радиации. Их поражение определяет не только клиническую картину болезни в целом, но и ее исход.

Для всех вариантов ОЛБ от неравномерного облучения в периоде первичной реакции характерно наличие выраженной стойкой эритемы в зоне максимального лучевого воздействия, следовательно,

локализация эритемы указывает, какая именно часть тела подверглась наиболее массивному облучению. В случаях, когда

локальная доза превышает 70– 100 Гр, эритема сопровождается отеком, а больные жалуются на чувство жжения и распирания.

В момент облучения многие пораженные отмечают «ожог» или «удар» в наиболее облученной части тела. Время возникновения рвоты в среднем соответствует степени тяжести костномозгового синдрома. Отмечаются более выраженный первичный лейкоцитоз и более глубокая и стойкая лимфопения в первые 1–3 сут. Латентный период либо короткий, либо вообще отсутствует. Пораженный участок болезненный и имеет повышенную температуру.

Меньшая выраженность нейтропении объясняется тем, что при неравномерном облучении есть участки костного мозга, облученные в меньшей дозе (или не облученные вовсе), обеспечивающие определенный уровень клеток на периферии. Повышенная кровоточивость связана в основном с нарушением микроциркуляции в зонах максимального облучения тканей. Наиболее значимым отличием периода разгара ОЛБ от неравномерного облучения является большая выраженность и продолжительность высокой лихорадки, сохраняющейся и после нормализации уровня нейтрофилов в периферической крови. При отсутствии достоверных признаков инфекции наиболее реальной причиной лихорадки является эндогенная интоксикация, обусловленная массивным распадом тканей в зонах максимального облучения. Период восстановления костного мозга при этом варианте ОЛБ оказывается относительно более быстрым. В то же время на значительно более долгий срок затягивается восстановление пораженной кожи и структуры других наиболее облученных органов и тканей.

Летальные исходы при ОЛБ от неравномерного облучения наблюдаются чаще, чем при равномерном облучении, что связано с поражением жизненно важных органов в зоне максимального воздействия радиации и/или сочетанием этих поражений с тяжелой интоксикацией, септическими осложнениями, обусловленными вторичной инфекцией.

Условно выделяют следующие варианты неравномерного облучения с преимущественным поражением:

При облучении головы и шеи

первичная реакция возникает раньше и выражена более ярко. Она проявляется многократной «фонтанирующей» рвотой, сильнейшей головной болью, головокружением, адинамией, вазомоторными расстройствами. При облучении в дозе, превышающей 4–5 Гр, в ранние

сроки появляется эритема на лице, сопровождающаяся чувством жжения («лицо горит»), отечностью, эпиляцией бровей и ресниц, инъекцией склер, гиперемией слизистой оболочки рта, болью и резью в глазах. При облучении в дозе около 10 Гр возникает отек головного мозга с выраженной неврологической симптоматикой.

Скрытый период отсутствует, так как первичная гиперемия слизистых без значительного ослабления переходит в стадию своего разгара — тяжелый орофарингеальный синдром, проявляющийся гиперемией слизистых оболочек ротовой полости, отеком мягкого нёба и дна ротовой полости, ощущением слизи во рту. В дальнейшем процесс переходит на десны, твердое нёбо, язык, слизистую оболочку задней стенки глотки и гортани, миндалины, что сопровождается ухудшением общего состояния, болью во рту и горле, затруднением речи, приема пищи и дыхания. С 4–5 сут возникают обширные некрозы слизистой оболочки, к которым присоединяются инфекционные осложнения, являющиеся неблагоприятным прогностическим признаком. В благоприятных случаях восстановление эпителия слизистых оболочек происходит в течение1,5–2 мес. Всегда имеет место лучевое поражение глаз в виде раннего блефарита и конъюнктивита, а позднее — кератита, развитием в отдаленном периоде (через несколько лет) лучевых катаракт.

При облучении грудной клетки

Проявления первичной реакции минимальные, либо она отсутствует вообще. В первые двое суток появляются неприятные ощущения в области сердца, а иногда боли стенокардитического характера, выраженная одышка. При обследовании выявляются тахикардия, гипотония, различные нарушения ритма, жесткое дыхание, сухие хрипы. При неблагоприятном развитии поражения нарастает одышка, появляются цианоз, кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета, формируются легочная гипертензия и острое легочное сердце с частым летальным исходом.

При исследовании стернального пунктата выявляют угнетение кроветворения, тогда как в периферической крови изменения минимальные. Это объясняется компенсаторным усилением кроветворения в необлученных отделах красного костного мозга.

При облучении области живота

критическим органом является кишечник, причем тонкая кишка более радиочувствительна, чем толстая. В менее облученных или необлученных частях тела, как правило, сохраняется достаточный резерв кроветворения, поэтому, несмотря на выраженные