4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / Ответы на Диф.Зачёт по ВПТ

4. Период восстановления

16. Клиническая картина ОЛБ (периоды лучевой болезни). Костномозговая форма острой лучевой болезни. Этапное лечение.

1.начальный — период общей первичной реакции

от нескольких часов до 2–3 сут.

Лучевая болезнь легкой (I) степени возникает при облучении в дозе 1–2

Гр. Для нее характерна слабая выраженность клинических проявлений — умеренные астеновегетативные, гематологические и обменные нарушения. Протекает без четко очерченных периодов.

Первичная реакция, как правило, отсутствует, а если и возникает, то выражена чрезвычайно слабо и продолжается недолго. Ее первые проявления в виде умеренной общей слабости, тошноты, возможно однократной рвоты наблюдают через 2–3 ч после облучения. Названные симптомы не сопровождаются существенным снижением трудоспособности и прекращаются в день облучения.

Скрытый период практически бессимптомный, продолжается 30– 35 сут. При исследовании периферической крови на 3-и сут выявляют умеренную лимфопению (1,6–1,0 × 109 /л), а на 7–9-е сут — лейкопению (4,0–3,0 × 109 /л). Переход в следующий период малозаметен.

В периоде разгара (при этой степени лучевой болезни его правильнее называть «период более выраженных клинических проявлений») у больных сохраняется удовлетворительное состояние, у некоторых пострадавших возможно усиление астенизации и вегетативных нарушений, появление признаков вегетососудистой дистонии. Содержание лейкоцитов в периферической крови снижается до 3–2 × 109 /л, тромбоцитов — до 80–60 × 109 /л. Описанные изменения сохраняются на протяжении 1 – 2 нед, в дальнейшем, к концу второго месяца после облучения, констатируют полное восстановление трудоспособности.

Лучевая болезнь средней (II) степени возникает после облучения в дозе

2–4 Гр, характеризуется наличием четко выраженных периодов.

Первичная реакция появляется через 1,5–2 ч после облучения, длится до 2 сут. Проявляется тошнотой, повторной рвотой, общей слабостью, головной болью, головокружением, тахикардией, умеренным снижением артериального давления, субфебрильной температурой.

Скрытый период продолжается до 3 нед. Для него характерны признаки умеренной астенизации и вегетососудистой дистонии. К 3-м сут отмечают снижение числа лимфоцитов до 0,5–0,3 × 109 /л, а лейкоцитов (на 7–9 сут)

— до 3,0–2,0 × 109 /л. Обнаруживают ретикулоцитопению (более выраженную, чем при легкой степени) и тромбоцитопению.

Период разгара начинается с повышения температуры тела, ухудшения самочувствия, нарастания астении. Возникают кровоточивость, инфекционные проявления, умеренная эпиляция, снижение массы тела. Прогрессируют гематологические нарушения: наступает выраженная лейкопения (количество лейкоцитов снижается до 1,5–0,5 × 109 /л), тромбоцитопения (50–30 × 109 /л), умеренная анемия, увеличение СОЭ до 25–40 мм/ч. При исследовании костного мозга выявляют гипоплазию. Продолжительность периода — 2–3 нед.

Восстановление происходит медленно, начинается с появления признаков оживления кроветворения, снижения температуры тела, улучшения самочувствия больных. После начала восстановления пораженные нуждаются в лечении в условиях стационара на протяжении 1–1,5 мес. В дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение, после завершения которого принимают экспертное решение. Ориентировочно у половины лиц, перенесших ОЛБ средней степени тяжести, боеспособность восстанавливается через 2–3 мес, у остальных пострадавших будет иметь место ее снижение, определяемое степенью остаточных явлений.

Лучевая болезнь тяжелой (III) степени развивается после облучения в дозе 4–6 Гр.

Первичная реакция развивается весьма бурно. Она начинается через 0,5–1 ч после облучения и проявляется выраженной тошнотой и многократной рвотой, головной болью, головокружением, кратковременным возбуждением с последующей заторможенностью, резкой общей слабостью. Наблюдают преходящую гиперемию кожи, инъекцию склер, субфебрильную температуру тела. Характерны лабильность пульса и артериального давления нарушения сердечного ритма, а после облучения в дозе более 5 Гр — развитие менингеального синдрома, проявляющегося сильной головной болью, светобоязнью, гиперестезией кожи, симптомами раздражения оболочек головного мозга. В периферической крови в первые сутки отмечают выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и глубокую лимфопению. Продолжительность периода до 3 сут.

Скрытый период укорочен до 1–2 нед. Больные отмечают улучшение общего самочувствия, однако у них сохраняются повышенная утомляемость, слабость, частая головная боль, нарушение сна, снижение

аппетита, лабильность гемодинамических показателей. К концу скрытого периода выявляется кровоточивость десен при чистке зубов, начинают выпадать волосы, нарастают нарушения функций ЦНС. Число лейкоцитов в периферической крови на 7–9-е сут составляет 1,9–0,5 × 109 /л, прогрессируют лимфопения и тромбоцитопения, исчезают ретикулоциты, отмечается тенденция к анемизации.

Переход к периоду разгара отчетливый: состояние больного резко ухудшается, возникает стойкая лихорадка, сопровождающаяся ознобами и потами, появляются выраженные признаки геморрагического синдрома (носовые, желудочные, маточные и кишечные кровотечения, множественные кровоизлияния в кожу), прогрессирует алопеция, снижается масса тела, возникает язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, токсико-септический гастроэнтероколит, пневмония, резко снижается масса тела.

Из крови высевают разнообразную микрофлору, о которой упоминалось ранее. Содержание лейкоцитов в крови снижается до 0,5– 0,1 × 109 /л, обнаруживают абсолютную лимфопению с относительным лимфоцитозом, глубокую тромбоцитопению (30–10 × 109 /л), анемию. СОЭ достигает 40–60 мм/ч, удлиняется время свертывания крови, увеличивается длительность кровотечения по Дуке, нарушается ретракция кровяного сгустка. Костный мозг опустошен (лучевая аплазия). При биохимических исследованиях крови выявляют выраженную диспротеинемию со снижением концентрации альбуминов, гипербилирубин- и гиперхолестеринемию. В конце второй — начале третьей недели болезни возможна смерть пострадавших.

При благоприятном исходе симптомы постепенно стихают и начинается длительный период восстановления, в течение которого наблюдают разное по темпу и времени восстановление функционального состояния различных органов и систем. Начинается он с появления в крови молодых гранулоцитов, ретикулоцитов. Затем бурно и в короткий промежуток времени происходит восстановление кроветворения с превращением в течение нескольких дней костного мозга из опустошенного в гиперплазированный с развитием в периферической крови нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет появления юных форм, миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов. Одновременно происходит нормализация температуры тела,

улучшение самочувствия, исчезновение геморрагического синдрома, инфекционных осложнений и гемодинамических нарушений. На протяжении первых 4–6 нед периода восстановления больные нуждаются в пребывании в стационарных условиях, затем их переводят в дома отдыха или санатории на срок 1,5–2 мес, после чего принимают экспертное решение. К этому времени у большинства больных, перенесших лучевую болезнь описываемой степени тяжести, будут развиваться выраженные функциональные нарушения многих органов и систем, отчетливое снижение бое- и трудоспособности.

Лучевая болезнь крайне тяжелой (IV) степени возникает после облучения в дозе от 6 до 10 Гр. Резко выраженная первичная реакция начинается через 5–20 мин после облучения и проявляется неукротимой рвотой, адинамией, гиперемией кожи, выраженной гипотензией, иногда психомоторным возбуждением, иногда затемнением сознания, жидким стулом, повышением температуры тела до 39 °С. Эти симптомы, периодически усиливаясь или стихая, продолжаются до четырех суток, и без четко выраженного скрытого периода переходят в период разгара болезни, характеризующийся ранним и прогрессирующим нарушением кроветворения (опустошение костного мозга и развитие агранулоцитоза в первую неделю), ранним присоединением инфекционных осложнений и кровоточивости, тяжелых кишечных расстройств с развитием обезвоживания, прогрессирующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, почек. Как правило, эти больные погибают в конце второй недели на фоне высокой лихорадки, выраженной кровоточивости, при прогрессирующем нарушении функции жизненно важных органов и систем.

Первая помощь (самопомощь и взаимопомощь)

Доврачебная помощь

Первая врачебная помощь

оказывается врачом общей практики и направлена на устранение проявлений острой лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации