4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

321

дня со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, могут присоединиться влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

В период ВОВ бронхиты нередко сопровождались эмфиземой легких, пневмосклерозом и приводили к развитию легочно-сердечной недостаточности, которая во время войны выявлялась значительно чаще, чем в мирное время.

Бронхиолит («ознобление легких») – воспалительно-дегенеративное поражение и отек мелких бронхов и бронхиол, в связи, с чем в клинике присутствуют не только (и не столько) признаки общей интоксикации, а доминируют признаки тяжелой бронхиальной обструкции и протекают более тяжело.

Учитывая тот факт, что бронхиолиты крайне редко встречаются в мирное время могут возникать трудности в их диагностике, особенно при дифференциальной диагностике с бронхитами.

При объективном исследовании выявляются цианоз, учащенное дыхание, участие в дыхании вспомогательных мышц, признаки эмфиземы легких, явления дыхательной недостаточности, выраженная гипертермия В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У некоторых больных к явлениям острого легочного сердца присоединялось общее возбуждение и помрачнение сознания, что было обусловлено гипоксией головного мозга.

Длительность заболевания составила 10-15 дней. При клиническом течении средней тяжести оно заканчивалось выздоровлением. Однако нередко сохраняется выраженный бронхоспастический синдром, прогрессирует эмфизема легких, что приводит к легочносердечной недостаточности и, как следствие, развитию летального исхода.

Современное лечение бронхиолитов, возникновение которых возможно в боевой обстановке, должно включать оксигенотерапию, антибиотики, бронхолитики, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие, мочегонные средства. В тяжелых случаях показано назначение стероидных гормонов. Адекватное лечение бронхиолитов предотвращает развитие тяжелой дыхательной недостаточности с формированием эмфиземы легких и легочного сердца. Принципы терапии бронхитов и бронхиолитов представлены в таблице 6.22.

Пневмосклерозы имели относительно высокий удельный вес, особенно среди больных старших возрастных групп. Пневмосклерозы (включая и бронхоэктатическую болезнь) были в основном связаны с предшествующими частыми обострениями хронического бронхита и перенесенными пневмониями. При этом были выделены диффузные и очаговые формы пневмосклероза. Диффузная форма пневмосклероза привлекла внимание военных

322

терапевтов в связи с тем, что под влиянием физический нагрузки, инфекции, неблагоприятных климатических условий у военнослужащих развивалась вначале легочная недостаточность, а затем и сердечная (правожелудочковая) декомпенсация.

На долю эмфиземы легких в период Великой Отечественной войны приходилось около четверти всех заболеваний легких. Наблюдалось отчетливое увеличение заболеваемости с возрастом – более 3/4 случаев заболевание отмечалось у лиц старше 40 лет. Интересно, что к моменту призыва клинические признаки эмфиземы не были еще достаточно выражены, однако под влиянием фронтовых условий (физическое напряжение, переохлаждение, обострение хронического бронхита) эмфизема быстро прогрессировала. Отмечалось быстрое развитие начальной легочной недостаточности с прогрессированием до выраженных форм легочного сердца.

Всовременной широкомасштабной войне больные с острыми заболеваниями легких,

атакже с обострением хронических заболеваний органов дыхания с явлениями дыхательной недостаточности подлежат госпитализации в ВПТГ. Больные с острыми бронхитами могут лечиться в госпитальном отделении этапа квалифицированной медицинской помощи или эвакуироваться в терапевтические отделения ВПГЛР.

Диагностика заболеваний органов дыхания в омедб дивизии (омо) основывается на клинических данных и использовании рентгенологического исследования легких. Кроме этого, возможности данного этапа эвакуации позволяют проводить общеклинические исследования крови и микроскопию окрашенного маска мокроты. Естественно, в ВПТГ расширяются диагностические возможности: здесь проводятся биохимические анализы крови, бактериологические исследования мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Наряду с этим в госпитале необходимо проводить исследования функции внешнего дыхания в динамике.

Таким образом, болезни органов дыхания в условиях локальных конфликтов и войн имеют значительную актуальность, именно поэтому знание этиологических особенностей, патогенетических механизмов, закономерностей течения и использование прогностических инструментов развития патологии позволяют медицинской службе ВС успешно выполнять свою главную задачу – сохранение здоровья военнослужащих.

Вопросы для самоконтроля по разделу «Заболевания органов дыхания»:

1.Какие установлены эндогенные и экзогенные факторы риска заболевания органов дыхания?

2.Какие выделяют виды пневмоний?

3.Какие клинические значения при пневмонии оцениваются по шкале SMART- COP/SMRT-CО?

4.Какие существуют критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии?

5.Какие основные клинические проявления бронхитов в военное время?

323

6.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Одной из актуальных проблем военного времени являются заболевания органов пищеварения у военнослужащих, которые имеют отличия от патологии мирного времени как по структуре заболеваемости, так и по особенностям течения болезней.

Заболевания органов пищеварения по частоте встречаемости устойчиво занимают второе место в структуре санитарных потерь терапевтического профиля после заболеваний легких. В частности, по анализу медицинской документации во время боевых действий в Чеченской Республике 1994–1998 годов они составляли около 6% общих санитарных потерь.

Объективными причинами, определяющими особенности формирования данной патологии в военное время, являются:

•нерегулярное (нарушение физиологических ритмов пищеварения) и неадекватное (по калорийности, сбалансированности) питание;

•частое питание «сухим» пайком, затруднения в приеме подогретой пищи, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи;

•вредные факторы военного труда (заглатывание пыли, различных химических ве-

ществ);

•употребление алкоголя, курение;

•воздействие отрицательных психоэмоциональных факторов;

•общее охлаждение организма, тяжелые физические нагрузки и т. д. Наиболее актуальными в военное время среди болезней желудочно-кишечного тракта у военнослужащих являются хронический гастрит, а также язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой

сразнообразными клиническими признаками.

Хронический гастрит подразделяется на три основных класса исходя из особенностей патогенеза:

1.Неатрофический – ассоциирован с H. Pylori – наиболее частая форма (тип В, гиперсекреторный).

2.Атрофический – аутоиммунный (тип А, ассоциированный с пернициозной ане-

мией).

3.Химический (тип С, спровоцирован рефлюксом желчи, приемом НСПВС и другими химическими раздражителями).

Данный патогенетический подход находит свое отражение в особенностях терапии хронического гастрита — от эрадикации H. Pylori и подавления кислотопродукции в случае неатрофического гастрита до заместительной терапии ферментными препаратами, стимуляции секреции и витаминотерапии в случае атрофии слизистой.

Как в период ВОВ, так и в период ведения боевых действий и военных конфликтов последних десятилетий на долю хронического гастрита приходилось чуть более 60% от заболеваний системы пищеварения. Однако по сравнению с периодом ВОВ клиническая картина течения хронических гастритов в современных войнах изменилась (табл. 6.23).

По сравнению с периодом ВОВ в современных локальных войнах в клинической картине преобладают диспепсические проявления (чувство переполнения в подложечной области, быстрое насыщение), болевой синдром менее выражен. В некоторых случаях отмечено латентное течение с проявлениями в виде хронических желудочных кровотечений,

324

преобладало угнетение кислотообразующей функции, сравнительно редко встречались сопутствующие недостаточность питания и гиповитаминозы.

Таблица 6.23

Сравнительная клиническая характеристика гастритов у военнослужащих в период ВОВ и в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Предрасполагающими факторами являются наследственно-конституциональные особенности, которые реализуются при неблагоприятных воздействиях: инфицировании H. pylori, нервно-психических перегрузках и алиментарных дисбалансах, характерных для боевой обстановки, а также курении и химических воздействиях.

Течение язвенной болезни у военнослужащих в период современных локальных войн и вооруженных конфликтов изменилось по сравнению с периодом ВОВ (табл. 6.24).

Таким образом, клиническая картина и морфологические изменения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в период локальных военных конфликтов были менее яркими по сравнению с данными ВОВ.

Для качественной диагностики заболеваний органов пищеварения в военное время целесообразно использование нижеприведенного алгоритма диагностического поиска (с учетом возможностей медицинского учреждения).

После получения данных анамнеза и физикального обследования, соответствующих синдрому желудочной диспепсии (эпигастральная боль или жжение, чувство переполнения в подложечной области, быстрое насыщение) необходимо проведение дополнительных исследований для верификации заболеваний желудка.

К основным методам относятся:

•ФЭГДС с биопсией.

•Обнаружение H. Pylori одним из методов.

•Клинический анализ крови, мочи, кала, анализ кала на скрытую кровь.

•Биохимический анализ крови: общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза, декстроза.

325

Таблица 6.24

Сравнительная клиническая характеристика течения язвенной болезни у военнослужащих в период ВОВ и в условиях локальных войн и вооруженных кон-

фликтов современности

При затруднениях в диагностике, наличии осложнений или решении экспертных вопросов возможно проведение дополнительных методов исследования:

•Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием в условиях гипотонии (после введения атропина) – для диагностики стенозов пилорического отдела.

•Исследование секреторной функции желудка методом фракционного зондирования, зондовая pH-метрия в разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. В сложных условиях боевой обстановки и при затруднениях с проведением эндоскопических исследований обнаружение H. Pylori экспресс-методом у пациентов с диспептическими проявлениями и низким риском развития осложнений (молодой возраст, отсутствие снижения веса, анемии, прогрессирующей дисфагии или рвоты) позволяет незамедлительно проводить эрадикационную терапию совместно с применением блокаторов протонной помпы. Это позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации.

Исходя из средних сроков лечения больных язвенной болезни данная категория больных подлежит лечению в учреждениях госпитальной базы фронта. Лишь небольшая

326

доля больных будет нуждаться в продолжении лечения в госпиталях тыла страны (преимущественно больные с осложненными формами заболеваний желудочно-кишечного тракта). Военнослужащие с обострением хронического гастрита могут лечиться на этапах квалифицированной медицинской помощи.

Лечение хронических гастритов и язвенной болезни проводится по принципам и методикам, принятым в терапии внутренних болезней (табл. 6.25).

Таблица 6.25

Основные направления лечения хронических гастритов и язвенной болезни

327

Таким образом, отличительными чертами желудочно-кишечной патологии военного времени современных военных конфликтов были частые диспептические явления на фоне угнетение кислотообразующей и секреторной функции желудка. Диагностика и лечение хронического гастрита и язвенной болезни основывается на результатах гастроскопии и при возможности исследовании H. Pylori. В лечении данной патологии активно используются различные способы коррекции желудочной секреции, цитопротекторы, малые транквилизаторы. При обнаружении Н. Pylori при язвенной болезни и хроническом гастрите обязательной является эрадикация данного возбудителя.

Вопросы для самоконтроля:

1.Какие существуют причины, определяющие формирование заболеваний системы пищеварения в военное время?

2.Какие основные классы хронического гастрита существуют?

3.Каковы основные проявления клинической картины хронического гастрита?

4.Что необходимо выполнить при обнаружении Н. Pylori при язвенной болезни и хроническом гастрите?

5.Каковы основные проявления клинической картины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

6.5.ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Патология почек является одной из наиболее частых форм висцеральной патологии военного времени. Опыт мировых войн ХХ века, а также последующих локальных военных конфликтов показал значительное увеличение заболеваний почек, и в частности, нефрита у военнослужащих.

Многочисленные исследования, предпринятые еще в годы Великой Отечественной войны виднейшими терапевтами-нефрологами М. С. Вовси, Н. А. Куршаковым, А. Г. Гукасяном, Г. П. Шульцевым, В. Г. Молотковым, убедительно показано, что каждый изученный случай не выходил за пределы хорошо известных вариантов течения острого гломерулонефрита. В этот период среди выявленных двусторонних воспалительно-дегенеративных заболеваний почек острые гломерулонефриты встречались в 66% случаев. С годами войны их удельный вес несколько понизился в связи с увеличением числа хронических нефритов, представлявших вторую по численности нозологическую форму почечных заболеваний. Таким образом, острые и хронические гломерулонефриты – воспалительные сосудистые поражения почек – в общей сложности составили 98,0–99,0% всех почечных болезней и явились главным и почти единственным заболеванием почек на войне. По опыту локальных вооруженных конфликтов современности заболеваемость острым гломерулонефритом у военнослужащих более чем в 2 раза превосходит аналогичный показатель мирного времени. При этом развернутая клиническая картина заболевания с развитием классического нефритического синдрома отмечается более чем 80% случаев (табл. 6.25).

По результатам анализа данной патологии в воюющих армиях были выявлены специфические условия возникновения заболевания, а также отличительные особенности клинического течения нефрита военного времени. Так, было показано значение простудного фактора в развитии заболевания. Порядка 83% почечных больных до заболевания подвергались охлаждению, хотя максимум заболеваний отмечался в весенние месяцы (март – май). Это на первый взгляд неожиданное обстоятельство может быть обусловлено большей влажностью в весеннее время, что подчеркивает значение влажного холода, а также смены зимнего обмундирования на летнее, проводившееся в этот период.

328

Таблица 6.25

Патоморфологическая характеристика ОНС в период локальных конфликтов (%)

Следует отметить, что в период последующих локальных конфликтов по сравнению с Великой Отечественной войной значительно изменился вклад различных этиологических факторов в возникновение заболеваний почек (табл. 6.26).

Таблица 6.26

Этиологические факторы заболевания ОНС в период локальных конфликтов и в Великой Отечественной войне (%)

В настоящее время ведущими причинами возникновения острых гломерулонефритов военного времени являются грипп и ОРВИ, пневмонии, инфекционные заболевания кожи. Подтверждением значения инфекции в этиологии патологического процесса являлось частое повышение температуры в начале заболевания. Классическая причина возникновения острого гломерулонефрита мирного времени – ангина – невелика и составляет лишь 6,3%

Клиника острого гломерулонефрита в период ведения боевых действий несколько отличается от течения данного заболевания в мирное время. Так, в годы Великой Отечественной войны привлекали к себе внимание массивные отеки, не столь часто встречающиеся у больных с острым гломерулонефритом в мирное время. Они наблюдались почти у половины больных и являлись одним из ранних симптомов заболевания. Почти в 40% случаев отмечалась выраженная анасарка. Другой особенностью отеков являлось их быстрое разрешение при соблюдении постельного режима — иногда в течение 5–10 дней (табл. 6.27).

329

Таблица 6.27

Длительность манифестации отечного синдрома и синдрома артериальной гипертензии в различных войнах (%)

Наряду с отеками у больных нефритом уже в раннем периоде наблюдалась одышка, а иногда и удушье, что свидетельствовало о развитии левожелудочковой недостаточности. Последнее обстоятельство в годы войны нередко служило основанием для диагностических ошибок, когда вместо гломерулонефрита ставился диагноз декомпенсация порока сердца или кардиосклероз.

Вопреки ожиданиям слабо выраженными оказались другие признаки нефритического синдрома: артериальная гипертензия и изменения мочи. Более того, в трети случаев обнаруживалось нормальное артериальное давление. Также нередко (18,7%) были случаи «нефрита без нефрита», то есть без мочевого синдрома. В то же время наиболее стойким признаком гломерулонефрита была протеинурия, причем в половине случаев она оказывалась незначительной и только в каждом 5-м случае превзошла уровень 3%. Почти у половины больных протеинурия сохранялась в течение более 2 мес и имела место при выписке больных из госпиталей.

Микрогематурия также была постоянным симптомом нефритического синдрома, причем долго сохранялась даже после ликвидации всех других проявлений болезни. Необходимо подчеркнуть частоту макрогематурии, наблюдавшейся в 12,5% случаев нефрита в годы войны, а по анамнестическим данным даже чаще.

Своеобразие болезни проявлялось не только в особенностях клинических симптомов, но и в несколько необычном течении гломерулонефрита (Табл 28).

Таблица 6.28

Начальные проявления заболевания среди больных ОНС в период локальных конфликтов и в Великой Отечественной войне (%)

330

Начало, как правило, было бурным, но длительность заболевания в неосложненных случаях была невелика – нередко после 2–3-недельного лечения в госпитале констатировалось клиническое выздоровление. Наряду с этим была значительной частота осложнений, среди которых преобладали острая недостаточность кровообращения и почечная эклампсия. Последняя встречалась в 12–15% случаев острого нефрита, т. е. значительно чаще, чем в мирное время. Но и при тяжелом течении острого гломерулонефрита исходы заболевания были благоприятными, редко наблюдался переход в хроническую форму. Однако при оценке последнего обстоятельства необходимо учитывать относительную кратковременность наблюдений, так как можно говорить лишь о ближайших исходах.

На основании анализа данных недавних военных конфликтов показано, что чаще всего острым нефритическим синдромом проявляются мезангиально-пролиферативный (65% случаев) и острый постинфекционный гломерулонефрит (11% случаев) (табл. 6.29).

Таблица 6.29

Заболеваемость острым нефритическим синдромом в войсках СКВО в период локального конфликта (‰)

Среди других заболеваний почек, имевших место в годы войны, следует указать на амилоидоз почек у больных туберкулезом или посттравматическим остеомиелитом. При этом было отмечено в ряде случаев весьма быстрое развитие амилоидных изменений, иногда в течение нескольких месяцев.

Другой особенностью заболевания является частая и быстрая хронизация процесса. В 90% случаев гломерулонефрит с классическими клиническими признаками острой формы по результатам прижизненной биопсии почек, проведенной через 1,5–2 мес после начала заболевания, имеет морфологическую картину хронического процесса.

По сравнению с данными ВОВ, характеризующимися зачастую скудной симптоматикой, у больных острым гломерулонефритом периода современных военных конфликтов развернутая клиническая картина заболевания с развитием классической нефритической триады отмечалась более чем в 80% случаев (табл. 6.30).

Таблица 6.30

Частота основных клинических симптомов у больных с ОНС в период локальных конфликтов и в Великой Отечественной войне (%)