4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

311

Рисунок 6.2. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с внебольничной пневмонией

По степени тяжести целесообразно выделять ВП нетяжелого и тяжелого течения. Больные с тяжелой ВП должны помещаться в отделениях реанимации или в палатах интенсивного наблюдения терапевтических и инфекционных отделений и нуждаются в проведении интенсивной терапии (табл. 6.14).

1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая

312

Все военнослужащие с диагнозом пневмония подлежат стационарному лечению. При первичной оценке больного с пневмонией необходимо решить вопрос о том, в какое функциональное подразделение должен быть помещен пациент (общетерапевтическое / пульмонологическое отделение, ОРИТ).

Внедрение шкалы SMART-COP или SMRT-CО (в зависимости от диагностических возможностей) в практическую деятельность должно быть реализовано во всех военных стационарах (табл 6.15).

Таблица 6.15

Шкала SMART-COP/SMRT-CO

Шкала SMART-COP/SMRT-CО предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности пациентов в респираторной и вазопрессорной поддержке. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. При наличии у пациента 3 и более баллов согласно шкалы SMRT-CО принимается решение о госпитализации в ОРИТ

(табл. 6.16, 6.17).

Таблица 6.16

313

Тактика ведения пациентов с нетяжелой ВП

Вслучае диагностирования пневмонии нетяжелого течения пациента следует госпитализировать в отделение общего профиля (общетерапевтическое, пульмонологическое). В отделении проводится: сбор анамнеза, физическое обследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Проведение микробиологической диагностики при нетяжелой ВП большинству пациентов нецелесообразно. Ее проводят у больных с сопутствующими заболеваниями, дефицитом массы тела, приемом в последние 3 месяца антибактериальных препаратов, а также при отсутствии положительной динамики в течении заболевания.

У пациентов с нетяжелой ВП из числа военнослужащих по призыву (принимая во внимание предполагаемую низкую комплаентность при приеме пероральных препаратов) целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия).

Вкачестве стартовой терапии возможно применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), бензилпенициллина (табл. 6.18).

Согласно результатов ряда исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae) улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в

стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение -лактама в комбинации с макролидом в целом ряде клинических ситуаций (среднетяжелое течение заболевания – полисегментарная пневмония, выраженный интоксикационный синдром; неэффективная антибактериальная терапия на предшествующем этапе, возможная «атипичная» этиология ВП).

314

Альтернативой комбинированной терапии ( -лактам ± макролид) может быть монотерапия «респираторным» фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин). Применение «респираторных» фторхинолонов также целесообразно при аллергии на бета-лактам- ные антибиотики. Режим приема антибактериальных препаратов при нетяжелой ВП – пероральный (при достаточной комплаентности больного).

Таблица 6.18

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии нетяжелой ВП

1 Рекомендованы макролиды с улучшенными фармакологическими характеристиками (азитромицин, кларитромицин), рекомендован прием антибиотиков внутрь

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и антибактериальный препарат заменить.

Продолжительность антибактериальной терапии.

Длительность антибактериальной терапии пневмонии нетяжелого течения в среднем составляет 7-10 дней.

В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

температура <37,5 ºС;

отсутствие интоксикации;

отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);

отсутствие гнойной мокроты;

количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических (сухой кашель, сохранение хрипов при аускультации, сохраняющаяся слабость, потливость, стойкий субфебрилитет), лабораторных (ускорение СОЭ) или рентгенологических (сохранение инфильтрации легочной ткани) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно

315

или под влиянием симптоматической терапии. При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как туберкулез легких и др.

Тактика ведения пациентов с тяжелой пневмонией.

Несколько отличается от вышеизложенного тактика ведения больных с «серьезным» прогнозом течения внебольничной пневмонии, когда неадекватная терапия и несвоевременная респираторная поддержка может привести к госпитальной летальности более 20%.

Всем пациентам с тяжелой ВП рекомендуется:

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При наличии диагностических возможностей компьютерная томография.

Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты).

Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) и определение миоглобина, КФК (креатинфосфокиназа) при подозрении на гриппозную этиологию пневмонии, развитие миокардита.

Исследование биомаркеров воспалительного ответа – СРБ и ПКТ, пресепсин.

ЭКГ в стандартных отведениях.

Культуральное исследование двух образцов венозной крови.

Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ).

Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной

антигенурии.

Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.

По показаниям пациентам с тяжелой ВП проводятся дополнительные лабораторные

иинструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости и др. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии приведенные в таблице 10, при наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

Сучетом специфики военного времени и непредсказуемости осложнений, в случае отнесения пациента по критериям тяжелого течения пневмонии, их необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения в соответствии с этиологическим особенностями возбудителей.

В случаях тяжелого течения ВП необходимо начинать терапию с парентерального введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии – ступенчатая терапия. Назначение антибактериальной терапии должно быть неотложным; отсрочка в назначении антибиотика на 8 часов существенно ухудшает прогноз заболевания.

316

Выбор режима эмпирической АМТ тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. Больным с тяжелым течением заболевания рекомендуется проведение комбинированной терапии β-лактам в/в + макролид в/в. В качестве альтернативы используются парентеральные формы «респираторных» фторхинолонов в комбинации с цефалоспоринами IIIIV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) (табл. 6.19).

Таблица 6.19

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации

Амоксициллин/клавуланат, цефтаролин, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон,

цефотаксим, цефепим, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

При микробиологических и клинико-рентгенологических указаниях на S. aureus Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + линезолид в/в (ванкомицин в/в)

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +

+ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2

или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в

+аминогликозид II-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в

+аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3.Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться осельтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P. Aeruginosa.

4у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру.

Показанием для использования преднизолона у больных с пневмониями является развитие инфекционно-токсического шока. Даже в этом случае, длительность гормонотерапии должна быть небольшой, а суточные дозы невысокими (опасность иммуносупрессивного действия). В остальных случаях борьба с гипотонией осуществляется только введением кристаллоидных растворов и адреномиметиков (дофамин, допамин).

Показанием для перевода на ИВЛ является наличие хотя бы одного из нижеуказанных параметров:

-Частота дыхания свыше 35 в минуту

317

-PО2 артериальной крови менее 60 мм рт.ст.

-PСО2 артериальной крови более 60 мм рт.ст.

-сатурация кислородом менее 90 %

-нарушение сознания любой степени (возбуждение, сопор, кома…)

-артериальная гипотензия – АД систолическое менее 80 мм рт. ст.

-ЧСС менее 50 в минуту или свыше 160 в минуту

-рН менее 7,3.

Вдополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24-48 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. В

Вслучае определения этиологии возбудителя проводят оценку адекватности антибактериального спектра действия уже переменяемых антибиотиков и при необходимости корректируют схему лечения (табл. 6.20).

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП. В процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

общий анализ крови – на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии;

биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;

исследование газов крови – ежедневно до нормализации показателей;

рентгенография грудной клетки – через 1-2 недели после начала лечения; при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки.

При решении вопроса об отмене АМП рекомендуется руководствоваться теми же критериями, что и при пневмонии нетяжелого течения.

При положительной динамике клинико-рентгенологических симптомов и достижении критериев клинической стабильности (температура тела ≤37,8 °С; частота сердечных сокращений ≤100 в минуту; частота дыхания ≤24 в минуту; систолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст.; сатурация артериальной крови ≥90% или pO2 ≥60 мм рт.ст.; отсутствие нарушений сознания) больного переводят в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

318

Таблица 6.20

Рекомендации по этиотропной антимикробной терапии тяжелой ВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями

Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.

1для всех препаратов путь введения только внутривенный;

2только при подтвержденной чувствительности возбудителя

319

С целью сокращения длительности парентерального введения антибиотика (уменьшение риска постинъекционных осложнений, снижение стоимости лечения и пр.) рекомендуется активное внедрение в практику ступенчатой антибактериальной терапии, которая представляет собой последовательное двухэтапное применение антибактериальных препаратов, а именно переход с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения лекарственного средства на пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента (обычно через 2-3 дня) без ущерба конечной эффективности лечения. Оптимальным вариантом является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата (кларитромицин, азитромицин, амоксициллин/клавуланат), но возможно и последовательное применение антибиотиков, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости (например, ампициллин → амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат). Критериями для перехода с парентерального на пероральный способ введения являются: 1) нормальная температура тела (<37,5ºC) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч; 2) уменьшение одышки; 3) отсутствие нарушения сознания; 4) положительная динамика других симптомов заболевания; 5) отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции; 6) согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.

Неантибактериальная (адъювантная) терапия ВП включает в себя:

1.О2-терапия – при SpO2 < 93% (цель: SpO2 94 – 98%);

2.инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов при необходимости;

3.профилактика тромбозов (предпочтительны низкомолекулярные гепарины - эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, надропарин 0,3 мл 1 раз п/к; допустимо применение нефракционированного гепарина по 5000 Ед 3 раза в сутки п/к).

4.мукоактивные препараты (N-ацетилцистеин 600 мг/сут в 1 или 2 приема, амброксол 90 мг/сут в 3 приема);

5.эндобронхиальная санация по показаниям;

6.бронходилататоры короткого действия (при ХОБЛ, бронхиальной астме, бронхообструктивном синдроме, у стариков); путь введения – ингаляционный, предпочтительнее через небулайзер (ипратропия бромид + фенотерол 1-2 мл (20-40 капель) 3 – 4 раза

вдень; сальбутамол 2,5 – 5 мг 3 – 4 раза в день; фенотерол 1 – 2 мг 3 – 4 раза в день).

С учетом длительности стационарного лечения более 10 суток все больные проходят лечение на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Доврачебная помощь. В холодное время года – согревание больного, обильное горячее питье. При признаках недостаточности кровообращения (головокружение нитевидный пульс, тахикардия) – внутримышечное введение кардиотоников (кордиамин), при невозможности эвакуации в течение первых суток – назначение антибиотиков из укладки фельдшера: азитромицин – 250 мг (2 табл. в сутки) или цефотаксим – 1 г внутримышечно в 5 мл стерильной воды для инъекций 2 раза в сутки. В подразделениях особого назначения, действующих в отрыве от основных сил, прием антибиотика из индивидуальной аптечки: капсулы доксициклина по 0,1 г: 2 раза в сутки.

Больной нуждается в эвакуации в омедб (омо). При тяжелом течении заболевания – на носилках лежа санитарным транспортом.

Первая врачебная помощь. Постельный режим, симптоматическая терапия при повышении температуры (выше 38 °С), нестабильной гемодинамике, возбуждении, болях в грудной клетке и др. Антибактериальную терапию следует начинать незамедлительно при установлении диагноза пневмонии или при подозрении на нее при средней тяжести и тяжелом состоянии больного. Тактика эмпирической антибиотикотерапии указаны в таблицах 10,11.

320

При тенденции к гипотонии рекомендовано однократное введение преднизолона в дозе 60 мг в/в или в/м.

При развитии острой дыхательной недостаточности показана ингаляция увлажнённого кислорода со скоростью 4-6 л/мин. При артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст., ДАД <60 мм рт.ст.) необходимо начать восполнение потери жидкости - 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы 400 мл в/в. Если состояние больного после объемной нагрузки ухудшается или налицо признаки угрозы жизни, назначается допамин (в дозе 1020 мкг/кг/мин). Если состояние больного не меняется или эффект терапии недостаточен, то повторяют введение растворов в той же дозе.

Жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен показаны только при лихорадке выше 38 °С; применение «литической» смеси недопустимо.

Квалифицированная и специализированная терапевтическая помощь. В случаях вне-

больничной пневмонии начать или продолжить антибактериальную терапию в зависимости от тяжести состояния больного. Замена первоначально выбранного антибиотика при его неэффективности или плохой переносимости практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативный препарат служит отсутствие терапевтического эффекта в течение 48 ч при нетяжелой и 24-36 ч при тяжелой пневмонии. Длительность антибактериальной терапии нетяжелой пневмонии составляет обычно 7—10 сут., но не менее трех дней после нормализации температуры тела. В случаях тяжелой или осложненной пневмонии длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально.

Острый бронхит – воспалительный процесс в слизистой бронхов инфекционной (вирусы, бактерии, микоплазмы) природы, чаще всего ассоциирован с острой респираторной вирусной инфекцией.

Высокой заболеваемости органов дыхания способствовали факторы военного времени (переохлаждение, переутомление, недостатки в организации питания, курение). Острый бронхит представляет серьезную проблему для Российской Армии, так как является основной причиной временной утраты боеспособности военнослужащих (табл. 6.21).

Современная классификация бронхитов базируется на этиологии – вирусные, бактериальные, смешанные; характеру поражения катаральный, гнойный; по патогенезу – первичный и вторничный и по уровню воспалительного процесса – трахеобронхит, бронхиолит.

Основными клиническими проявлениями бронхитов в военное время являются синдром общей инфекционной интоксикации, катара верхних дыхательных путей.

Синдром общей инфекционной интоксикации представлен общей слабостью, недомоганием, ознобом, повышением температуры тела, цефалгиями, повышенной потливостью, одышкой при обычных физических нагрузках, нейтрофильным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Катаральный синдром представляет собой кашель вначале сухой, через 2-3