4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

301

Гормонально детерминированное за счет гиперкортицизма переключение энергообеспечения с углеводного на липидный на фоне преобладания метаболизма белков над синтетическими процессами приводит к закономерному повышению уровня свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Продукты ПОЛ, в свою очередь, вызывают нарушения структуры и функции мембран клеток всего организма, и в особенности быстро делящихся клеток органов пищеварения, дыхания, крови и иммуннокомпетентной системы.

Проявление этих процессов – снижение бактерицидной функции эпителия ЖКТ, органов дыхания, дисбаланс и дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецефической защиты, приводящих к тотальному снижению общей резистентности организма. Любая дополнительная нагрузка в этих условиях ведет к развитию конкретных заболеваний, характер которых, с одной стороны, генетически детерминирован, а с другой

–определяется особенностями воздействия.

Врезультате воздействия на организм военнослужащих комплекса описанных выше факторов формируется специфический синдром, определяющий преморбидное состояние организма и оказывающий существенное влияние на возникновение, условия формирования и течение заболеваний военного времени. В трудах профессоров Военно-медицинской академии А. А. Новицкого и В. Н. Комаревцева он был определен как «синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения» или «синдром хронического адаптационного перенапряжения». Данный синдром, не будучи самостоятельной нозологической формой, в значительной степени обусловливает особенности возникновения и течения соматической патологии у военнослужащих в период боевых действий. Очевидно, что немаловажное значение могут иметь и некоторые другие обстоятельства организационного характера, такие как несвоевременное обращение за медицинской помощью в связи с общей напряженностью ситуации или действием подразделений на удалении от основных сил.

Знание патофизиологических особенностей развития преморбидного фона у военнослужащих в период боевых действий позволяет успешно воздействовать на его ключевые патогенетические звенья с целью профилактики и лечения развившегося заболевания.

Вопросы для самоконтроля по разделу «Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних органов в военное время»:

1.Какой класс болезней в структуре заболеваемости преобладал в ХIХ столетии в межбоевой период?

2.Какие классы заболеваний у военнослужащих в структуре заболеваемости участились в период Великой Отечественной войны?

3.Какие основные неблагоприятные факторы войны определяли своеобразие течения заболеваний у военнослужащих?

4.За счет чего достигается компенсация любых воздействий на организм, приводящих к нарушениям гомеостаза?

5.К чему приводит в организме повышение уровня свободнорадикального окисления

иперекисного окисления липидов (ПОЛ)?

302

6.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В условиях мирного времени заболевания сердечно-сосудистой системы в общей структуре заболеваемости населения занимают первое место и имеют большое социальное значение. В действующей армии данная группа заболеваний встречается реже, так как лица с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеют ограничения к призыву на военную службу. По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», заболевания сердечно-сосудистой системы по частоте занимали третье место среди внутренних заболеваний (после болезней органов дыхания и пищеварения). Такое же соотношение наблюдалось и в период послевоенных конфликтов (Табл 6.2).

Особое внимание в годы войны привлекло увеличение частоты заболеваний гипертонической болезнью, как среди военнослужащих, так и у гражданского населения. Это объяснялось частой «травматизацией и перенапряжением» эмоциями и аффектами отрицательного характера сферы высшей нервной деятельности», возникавшими под влиянием факторов военного времени (Г.Ф. Ланг). Уже в первые годы войны было показано, что у военнослужащих, находящихся на переднем крае, повышение артериального давления встречалось в 3–4 раза чаще, чем в тылу. Была установлена также зависимость частоты повышения АД от длительности пребывания военнослужащих на переднем крае. Дополнительными факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст старше 40 лет, избыточный вес и дислипидемия.

Таблица 6.2.

Показатели заболеваемости (‰) гипертонической болезнью у военнослужащих СКВО в довоенный период и период Чеченских военных кампаний

Длительное воздействие на организм стрессовых ситуаций приводит к раннему включению в патогенетический механизм развития гипертонической болезни ренин-альдостеро- новой системы, реализующейся в быстром прогрессировании поражения органов-мишеней, и прежде всего сердца и почек. Особенностью течения гипертонии в военное время является относительная рефрактерность к гипотензивной терапии.

Увеличение частоты закрытых травм головного мозга в отдаленном периоде приводит к развитию посттравматической симптоматической артериальной гипертензии, характеризующейся выраженной клинической симптоматикой. При этом характерны упорные головные боли, не всегда имеющие четкую связь с уровнем АД, а также многообразные вазомоторные расстройства и раннее развитие атеросклероза мозговых артерий.

У военнослужащих срочной службы в период военных конфликтов в Афганистане и Чечне основной нозологической формой явилась нейроциркуляторная астения (НЦА), составлявшая 57,7% от заболеваний данного класса (табл. 6.3). При этом она регистрировалась в четыре раза чаще среди военнослужащих первого года службы, преимущественно в летнее время года. Кардиальная форма зарегистрирована в 66% случаев, гипертензивная — в 24%, смешанная — в 10%.

303

Таблица 6.3.

Распределение больных патологией сердечно-сосудистой системы по нозологическим формам среди военнослужащих ОГВ на Северном Кавказе (1998 – 2000 гг.)

Клинические проявления различных форм НЦА были типичными. Вместе с тем следует отметить, что при комплексном клинико-инструментальном обследовании больных в каждом четвертом случае НЦА кардиального типа выявлен пролапс митрального клапана.

Первичный ревматизм у военнослужащих в годы Великой Отечественной войны в сравнении с довоенным периодом встречался примерно в пять раз реже. Это обстоятельство поставило под сомнение значение простудного фактора в этиологии ревматизма и обратило внимание на изменения общей иммунобиологической резистентности организма, уровня аллергизации и других факторов.

Наряду с этими изменениями в частоте заболеваний ревматизмом наблюдались резкие изменения в его характере и течении: значительно ослабевала активность ревматического процесса (табл. 6.4), исчезал его экссудативный характер, он приобретал стертые черты и принимал затяжное и скрытое течение.

Наблюдались следующие клинические особенности первичного ревмокардита в военное время:

• хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзил-

лит);

•латентный период 2–4 нед;

•молодой возраст больного;

•преимущественно подострое начало;

•полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

•«пассивный» характер кардиальных жалоб;

•наличие вальвулита в сочетании с миокардитом;

•редкое развитие перикардита;

•высокая вариабельность симптомов кардита;

•корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

304

Таблица 6.4

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки

В послевоенные годы, наоборот, наблюдалось увеличение частоты ревматических полиартритических атак, появлялись случаи гиперреактивного висцерального ревматизма, резко возрастало количество больных с подострым септическим эндокардитом и инфекционными полиартритами. По мнению М. В. Черноруцкого, данные явления можно расценить как результат закономерного чрезмерного повышения реактивности организма после периода ее резкого понижения.

Таким образом, в процессе диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать комплекс воздействующих специфических факторов военного времени и особенности клинической картины болезней, возникающих при нахождении человека на войне. Лечение данных заболеваний осуществляется в соответствии со стандартами лечения конкретных нозологий.

Вопросы для самоконтроля по разделу «Заболевания сердечно-сосудистой системы»:

1.Какой класс заболеваний в условиях мирного времени в общей структуре заболеваемости населения занимает первое место

2.Какие существуют критерии (критерии Джонса), применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки?

3.Какое влияние оказывает на патогенетический механизм развития гипертонической болезни длительное воздействие стрессовых ситуаций?

4.Как изменяется уровень артериального давления у военнослужащих, находящихся на переднем крае боевых действий?

5.Какие удалось установить клинические особенности первичного ревмокардита в военное время?

305

6.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и определяют в значительной мере уровень временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности населения, как в России, так и в мире.

Вмирное время рост неблагоприятных показателей утраты трудоспособности при заболеваниях дыхательной системы связан главным образом с их острыми формами — острыми респираторными инфекциями и гриппом; неблагоприятные же показатели инвалидности и смертности, как правило, имеют отношение к хроническим обструктивным болезням легких.

Ввоенное время (при масштабных и локальных войнах) заболевания органов дыхания, с учетом факторов специфики военной деятельности, имеют превалирующее значение

вструктуре боевой терапевтической патологии. Болезни бронхолегочной системы в военное время представлены в основном пневмониями и бронхитами.

Факторы риска данных заболеваний делятся на эндогенные и экзогенные. Экзогенные факторы риска – это условия окружающей среды, прямо или косвенно оказывающие неблагоприятное действие на органы дыхания. Их можно разделить на три группы: 1) факторы, снижающие преимущественно местную защиту органов дыхания: активное и пассивное курение, загрязнение атмосферы; 2) факторы, преимущественно снижающие общую защиту организма: профессиональные вредности, физическое и психическое напряжение, неполноценное питание, переохлаждение, злоупотребление алкоголем и др.; 3) факторы биологической природы: вирусы, микроорганизмы, грипп.

Эндогенные факторы риска болезней органов дыхания – это нарушения в общей и местной системе защиты организма (сенсибилизация аллергенами, измененная реактивность дыхательных путей, недостаточность мукоцилиарного аппарата, конституциональные особенности).

Вгоды Великой Отечественной войны болезни органов дыхания (включая туберкулез) занимали одно из первых мест среди небоевых санитарных потерь (табл. 6.5).

Изменение театра боевых действий повлияло на структуру болезней органов дыхания. Условия Афганистана у значительного числа военнослужащих формировали различные клинические формы дизадаптационных расстройств (горная болезнь, тепловые поражения, белково-витаминная недостаточность, инфекционно-иммунологичекская форма антропоэкологического напряжения и утомления), что явилось благоприятным фоном для развития патологии бронхолегочной системы, прежде всего пневмоний (табл. 6.6).

Так, среди рядового состава военнослужащих 40 армии, пневмонии достигали 40,5%, в то время как офицеры болели вдвое реже, что может быть связано, прежде всего, с особенностями размещения личного состава (скученность и т.д.).

306

Таблица 6.6.

Структура болезней органов дыхания у военнослужащих 40-й армии в Афганистане (1980-1988 гг.), %

Как показал опыт Чеченской компании, болезни органов дыхания, а именно внебольничные пневмонии также являются ведущей соматической патологией у военнослужащих

(табл. 6.7).

Таблица 6.7.

Структура заболеваний внутренних органов в условиях локальных военных конфликтов в Чеченской республике 1999-2002 гг.

Несмотря на кажущееся благополучие в зарубежных армиях, в плане обеспеченности, высокого уровня организации и мотивации к службе, проблема заболеваемости персо-

Таким образом, заболевания органов дыхания в военное время являются одной из основных причин снижения боевой готовности войск и вносят существенный вклад в формирование санитарных потерь терапевтического профиля. Основными нозологиями по классу болезней органов дыхания, которые встречаются у военнослужащих в условиях локальных конфликтов и войн являются пневмонии и острые бронхиты.

307

Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации (МКБ – X, 1992).

Выделяют следующие виды пневмонии:

1.Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (при нахождении в обществе, в коллективе, в семье).

2.Нозокомиальная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3.Аспирационная пневмония.

4.Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, вторичные иммуносупрессивные заболевания / состояния).

В структуре заболеваний органов дыхания в период боевых действий преобладают очаговые и крупозные пневмонии.

По данным литературы пневмония имела четкую связь с неблагоприятными условиями боевой деятельности личного состава и сохраняла типичную для данного заболевания клиническую картину. По материалам ВОВ можно говорить о двух группах пневмоний – бактериальной (в 90% случаев) и вирусной. Так, по данным ряда госпиталей, при посеве мокроты у 86% больных был высеян пневмококк, в остальных случаях высевались стрептококки, гемолитические стафилококки др.

Заболеваемость пневмонией носила выраженный сезонный характер – на зимнее и весеннее время падало до 75% всех заболеваний. На уровень заболеваемости влияли условия боевой деятельности – во время активных боев заболеваемость резко возрастала. Среди заболевших крупозной пневмонией преобладали лица молодого возраста. Возраст больных оказывал влияние на исход заболевания: частота летальных исходов в старшей возрастной группе в 2-3 раза превышал этот показатель у молодых, причем половина случаев летальных исходов приходилась на 7-12 день от начала заболевания; в большинстве случаев неблагоприятный исход наблюдался в войсковом звене. При крупозной пневмонии осложнения (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, легочные нагноения) встречались в 2 раза чаще, чем при очаговой – 9,1% против 4,75%. Следует отметить, что предварительный диагноз пневмонии при госпитализации ставился лишь в половине случаев, в другой половине первоначально диагностировался грипп, реже

–туберкулез легких.

Наиболее частой причиной развития пневмоний является бактериальная инфекция, в частности пневмококк (табл 6.9).

Однако спектр возбудителей пневмонии в настоящее время значительно отличается от представленного в таблице 6.9. Проведение в военное время микробиологической диагностики пневмоний затруднено и не всегда позволяет идентифицировать возбудителя заболевания. Кроме того, в половине случаев внебольничной пневмонии установить конкретный возбудитель не удается.

309

Клинические проявления, тяжесть течения пневмоний, вероятность развития осложнений (плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность) определяется, главным образом типом возбудителя, наличием сопутствующей патологии, состоянием иммунного статуса военнослужащего, адекватностью питания и лечения

(табл. 6.12).

310

Наиболее тяжело протекают и чаще осложняются инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью крупозные пневмонии, так как в патологический процесс вовлекается вся доля и плевра. Стафилококковые пневмонии имеют тенденцию к абсцедированию, с последующим развитием пневмофиброза.

К особенностям пневмоний в военное время (в локальном конфликте) относятся преобладание легких вариантов течения заболевания, скудность физикальной симптоматики и лабораторных проявлений (табл. 6.13).

Таблица 6.13

Особенности течения пневмоний у военнослужащих в ходе локального военного конфликта в Чеченской республике

Современные подходы к диагностике и тактике лечения пневмоний

В настоящее время при выборе стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии должны учитываться степень тяжести заболевания, предполагаемый спектр региональной резистентности патогенов к антибактериальным препаратам (АБП), возраст пациента и наличие сопутствующей патологии. Важное значение имеют анамнестические данные применения антимикробных средств в течение 3 дней и более в предшествовавшие

3месяца.

Входе повседневной деятельности в боевой обстановке при подозрении на пневмонию целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики и ведения пациентов (рис. 6.2).

При поступлении пациента в стационар необходимо подтвердить диагноз пневмонии и оценить возможную степень тяжести заболевания, после чего определить место пребывания пациента: общетерапевтическое / пульмонологическое отделение либо ОРИТ. С этой целью проводятся: сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий), насыщение кислорода в артериальной крови (SaО2) - пульсоксиметрия. Помимо бактериологических исследований в диагностики пневмонии сейчас используются диагностические тест системы, принцип действия которых, основан на определении бактериальной или вирусной ДНК либо их антигенов в биологическом материале. С использованием метода ПЦР можно выявить антигены вирусов гриппа, аденовирусов и т.д. в нативном материале (мокрота, кровь, ликвор и т.д.). Разработаны экспресс методы определения легионелл и пневмококка в моче с помощью ИФА.