4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

Перечень обязательных диагностических мероприятий при патологии легких у раненых

В высокоспециализированных стационарах возможно проведение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, фибробронхоскопии при подозрении на опухоль, сцинтиграфии легких при подозрении на ТЭЛА. Основные подходы к лечению пневмоний нетяжелого течения у раненых приведены в таблице 5.10.

II. Патогенетическая терапия: (дезинтоксикационная, бронхолитическая, антиоксидантная терапия, коррекция микроциркуляторных нарушений, иммуномодуляторы, адаптогены).

272

Одним из главных направлений в лечении пневмоний у раненых является антибактериальная терапия. Ее назначают до получения результатов посева. Помощь в выборе группы препаратов может оказать просмотр окрашенных по Грамму мазков мокроты. Лечение начинают обычно с назначения 6 000 000 ЕД в сутки бензилпенициллина внутримышечно или внутривенно. Пневмонии стафилококковой этиологии требуют назначения цефалоспоринов III и IV поколений (цефотаксим, цефипим внутримышечно по 1 г 2 раза/сут), нередко в сочетании с макролидами (кларитромицин внутривенно по 500 мг 2 раза/сут). При устойчивости микрофлоры назначаются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Наряду с обычными методами введения препаратов показано их интратрахеальное введение с помощью бронхоскопа или катетера, ингаляционно с использованием аэрозолей. Для улучшения доставки в очаг воспаления рекомендуется лимфотропное (под мечевидный отросток) введение препарата один раз в сутки. Коррекция схемы лечения осуществляется по мере получения результатов бактериального посева с оценкой чувствительности к антибиотикам.

Антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем + циластин, меропенем), которые особо рекомендуются при развитии синегнойной инфекции и септических состояний. Для профилактики анаэробной инфекции и развития псевдомембранозного колита, особенно при септических состояниях, показано раннее назначение комбинированных средств, нормализующих микрофлору кишечника (лиофилизаты для приготовления сус-

пензии для приема внутрь Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium, Saccharomyces boulardii), пребиотиков (инулин, лактулоза, лактитол), энтеросорбентов (смектит диоктаэдрический, лигнин, кремния диоксид коллоидный).

Важную роль играет раннее назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и лимфоциркуляцию (гепарин натрия, пентоксифиллин), витаминов.

При развитии пневмонии тяжелого течения выбор антибактериальных препаратов меняется. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии приведены в таблице 5.11.

Таблица 5.11.

Эмпирическая антимикробной терапия тяжелой ВП у раненых

Примечание: При подозрении на инфекцию, вызванную псевдомонадами (P. Aeruginosa), препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию — амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

273

При тяжелых септических пневмониях эффективно применение методики гемоделюции с антибактериальным «ударом» (одномоментное максимальной суточной дозы антибиотиков) и последующим (через 1,5–2 ч) плазмообменом с пламосорбцией и гемоксигенацией.

Для улучшения бронхиальной проходимости показаны бронхолитики (эуфиллин, фенотерола гидробромид, ипратропия бромид и др.). Целесообразно назначение муколитиков (ацетилцистеин, амброксол). Важным компонентом в комплексном лечении пневмонии являются дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки с использованием постурального дренажа. Основные приемы постурального дренажа представлены на рисунке 5.13.

Рисунок 5.15. Схема дренажных положений для всех сегментов легкого (по В.А. Епифанову, 2002 г.)

Вопросы для самоконтроля:

1.Охарактеризуйте перечень обязательных диагностических мероприятий при патологии легких у раненых.

2.Назовите основные механизмы развития пневмонии у раненых.

3.Опишите клиническую картину вторичных пневмоний.

4.Сформулируйте принципы лечения пневмоний у раненых.

5.3 ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Патология сердечно-сосудистой системы у раненых может наблюдаться в любые сроки после ранения. На ранних этапах обычно возникают как функциональные нарушения системы кровообращения, так и первичные патологические изменения вследствие непосредственного повреждения сердца. Позже развиваются дистрофические и воспали тельные изменения сердечно-сосудистой системы. Варианты патологии сердечно-сосудистой системы у раненых в зависимости от периода их развития представлены в таблице 5.12.

Ранние функциональные нарушения (в первые часы и дни после травмы) в виде артериальной гипертензии и брадикардии развиваются у раненых с черепно-мозговой травмой, особенно в случаях развития отека головного мозга. Таким пациентам необходимо раннее

274

проведение дегидратационной терапии (гипертонические растворы кальция хлорида, фуросемид, маннитол) наряду с применением гипотензивных средств (нифедипин, каптоприл, магния сульфат).

Таблица 5.12.

Первичные и вторичные органопатологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при травме

(Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М., 1994 с изм.)

При ранениях и закрытой травме грудной клетки может наблюдаться клиническая картина ушиба сердца. Н. И. Пирогов в 1865 году проницательно заметил: «... ушиб грудной клетки столь же опасен, как и пенетрирующая рана...». При этом наряду с одышкой и болевым синдромом нередко возникают нарушения ритма сердца (экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия и др.), а также инфарктоподобные изменения на ЭКГ (элевация сегмента ST в грудных отведениях, появление патологического зубца Q). Часто клинические признаки выражены слабо и проявляются только в виде острой левожелудочковой недостаточности при неадекватном объеме инфузионной терапии. Отмеченные изменения обусловлены кровоизлияниями в миокард, очаговыми некрозами, дистрофией миокарда.

Для диагностики ушиба сердца разработана шкала ВПХ-СУ (СУ — ушиб сердца) (табл. 5.13).

Таблица 5.13.

Диагностическая шкала ВПХ-СУ

275

При значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точностью 95%; ЭКГ-признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий; подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм.

В настоящее время разработаны дифференциально-диагностические критерии ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии (таб. 5.14).

Таблица 5.14.

Дифференциально-диагностические критерии ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии

При поражении сердца у раненого врач должен своевременно выявлять начальные признаки прогрессирования сердечной недостаточности. В этих случаях производится контроль (ограничение) объемов вводимой жидкости, назначение инотропных препаратов (дигоксин, в тяжелых случаях — добутамин, адреналин), противовоспалительных препаратов (НПВС) и средств, улучшающих реологические свойства крови (пентоксифиллин, гепарин натрия), а также кардиометаболической терапии (калий и магний аспарагинат, фосфокреатин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, триметазидин).

Перикардиты относятся к числу ранних осложнений проникающих ранений грудной клетки (в 5–8% случаев). Причиной их является повреждение и инфицирование перикарда при ранении. Реже перикардит развивается на фоне гнойно-септических осложнений.

Наиболее характерным симптомом перикардита является появление прекардиальной боли различной интенсивности, усиливающейся при дыхании, кашле, движениях, нередко иррадиирующей в левое плечо или шею. Патогномоничным объективным признаком является возникновение шума трения перикарда. По мере накопления экссудата боли ослабевают, исчезает шум трения перикарда, увеличивается сердечная тупость, рентгенологически тень сердца приобретает характерную трапециевидную форму, видимую на рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 5.14).

277

Рисунок 5.16. Рентгенограмма грудной клетки у пациента с экссудативным перикардитом. Отмечается характерная трапециевидная форма тени сердца.

На ЭКГ выявляется снижение вольтажа, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (рис. 5.15).

Рисунок 5.17. ЭКГ пациента с перикардитом.

В качестве противовоспалительного и обезболивающего средства при перикардитах назначают нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно — без выраженного ульцерогенного эффекта, например, мелоксикам, эторикоксиб), показаны антибактериальные и десенсибилизирующие средства.

Значительное и быстрое нарастание количества экссудата (также как и при гемоперикарде) может привести к тампонаде сердца с развитием острой сердечной недостаточности. В этих случаях с лечебной целью применяют пункцию перикарда и эвакуацию экссудата. Гнойный перикардит требует дренирования полости перикарда.

278

Вторичная посттравматическая патология сердца — это изменения, впервые возникшие после травмы и косвенно патогенетически связанные с ней и развивающиеся, как правило, при неторакальной травме. В соответствии с предлагаемой Е. В. Гембицким с соавт. (1994) классификации вторично-травматических поражений сердца к ним относятся: гипертензивные синдромы, миокардиодистрофия, функциональные, коронарные нарушения, воспалительные процессы.

Миокардиодистрофия — наиболее частая патология сердечно-сосудистой системы у раненых, развивающаяся в половине случаев проникающих ранений груди и живота уже в ранние сроки после ранения (первые 5 сут). Дистрофия миокарда может наблюдаться и в более поздние сроки как результат гипоксии, анемии, раневого гнойно-резорбтивного синдрома, сепсиса, истощения.

Клиническими признаками дистрофии миокарда являются тахикардия, ослабление первого тона сердца и систолический шум над верхушкой, реже — нарушение ритма сердца. На ЭКГ регистрируется уменьшение вольтажа, нарушение процессов реполяризации в миокарде (уплощенный или 2-фазный зубец Т) (рис. 5.16).

Рисунок 5.18. ЭКГ пациента с миокардиодистрофией

В ранние сроки дистрофия миокарда обычно связана с анемией, гипопротеинемией, гипокалий-, магний- и кальциемией. При отсутствии осложнений раневого процесса и после коррекции нарушения гомеостаза у раненых признаки дистрофии миокарда исчезают через 5–7 дней. В других случаях указанные изменения сохраняются в течение нескольких недель. Дифференциально-диагностические признаки ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии представлены в таблице 3 (см. выше).

Особенностью лечения миокардиодистрофий у раненых является проведение профилактических мероприятий исходя из патофизиологических механизмов развития патологического процесса: дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса введением препаратов калия и магния (калия и магния аспарагинат, калия хлорид), а также других препаратов метаболической терапии (мельдония дигидрат, триметазидин, витамины А, В, Е). Кроме этого, необходимо назначение полноценного белкового питания. По показаниям используют антиаритмические средства.

Миокардит развивается при тяжелых проникающих ранениях груди и живота в 2–5% случаев обычно в поздние сроки (через 3–4 нед после ранения) и протекает без ярко выраженной симптоматики на фоне гнойно-септических осложнений (эмпиема плевры, сепсис).

Заболевание обычно проявляется тахикардией, ослаблением тонов, маятникообразным ритмом, увеличением размеров сердца, признаками относительной недостаточности митрального клапана, снижением вольтажа на ЭКГ (рис. 5.17), нарушением атриовентри-

279

кулярной и внутрижелудочковой проводимости, развитием недостаточности кровообращения (одышка, отечность голеней, увеличение размеров печени). Нередко при этом наблюдаются аритмии, чаще в виде предсердных и желудочковых экстрасистол, миграции водителя ритма.

Рисунок 5.19. ЭКГ пациента с миокардитом. Отмечаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца T.

По данным УЗИ сердца отмечают диффузное снижение сократимости миокарда, а в ряде случаев — расширение полостей сердца (рис. 5.18).

Рисунок 5.20. Данные эхокардиографии у пациента с миокардитом. Отмечается дилатация левого желудочка (1), левого предсердия (2), правого желу-

дочка (3).

Комплексное лечение миокардита у раненых наряду с антибактериальной терапией включает противовоспалительные средства (мелоксикам, эторикоксиб, кортикостероиды), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), препараты калия, магния, АТФ, инозин, витамины группы В и С, антиаритмические средства, при необходимости — сердечные гликозиды.

280

Инфекционные (бактериальные) эндокардиты развиваются при ранениях нижних конечностей и внутренних органов, осложнившихся сепсисом, а также как следствие осложнений катетеризации крупных вен при проведении длительной инфузионной терапии.

Их диагностика основывается на выявлении признаков формирования недостаточности аортального, митрального и трикуспидального клапанов, расширения границ сердца или интенсивном нарастании признаков сердечной недостаточности. При ЭКГ исследовании отмечаются отклонение электрической оси сердца, признаки перегрузки различных отделов сердца, а также неспецифические нарушения процессов реполяризации, проводимости и сердечного ритма. Для диагностики важно раннее проведение эхокардиографии, по данным которого отмечают характерные изменения эндокарда (вегетации клапанов) (рис.5.19).

Рисунок 5.21. Данные эхокардиографии у пациента с эндокаритом. Отмечается крупная подвижная вегетация на митральном клапане.

О высокой вероятности развития эндокардита у раненого свидетельствует появление клинической картины сепсиса, тромбоэмболических осложнений, положительных результатов посева крови.

Лечение эндокардита проводится по правилам ведения больных с сепсисом с целью стабилизации состояния и подготовки к раннему хирургическому лечению.

Лечение патологии сердечно-сосудистой системы в целом у раненых будет определяться вариантом патологии, а также сроками после ранения. Основные принципы лечения патологии сердечно-сосудистой системы у раненых приведены на рисунке 5.20.