4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

151

Таким образом, на догоспитальном этапе диагностики необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления, время отравления (экспозиции). Диагноз отравление неизвестным веществом не имеет практической ценности и не позволяет проводить адекватную терапию. Вышеуказанные сведения лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачам стационара, куда госпитализируется больной. Врачи госпитального звена эти данные должны обязательно отразить в истории болезни, которая, помимо всего прочего, служит основным источником сведений для следственных органов, расследующих случай отравления. При объективном обследовании пациента следует обратить внимание на запах, исходящий от пациента, цвет и влажность кожных покровов, размер зрачков, оценить состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем (табл. 3.3).

Таблица 3.3.

152

В ходе диагностики острых отравлений важно помнить, что состояние больного может определяться не только и даже не столько воздействием ксенобиотика, но и другими «соматическими» причинами, что требует всестороннего клинического обследования пострадавших (табл. 3.4).

Таблица 3.4.

Клиническая картина отравлений характеризуется четкой закономерностью и последовательностью развития симптоматики, которая об условлена механизмом действия яда, его токсикокинетикой, органными повреждениями и осложнениями вследствие этих процессов. В клинической картине любой интоксикации выделяют несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга:

скрытый период — время от момента приема яда до появления первых признаков

153

интоксикации. Продолжительность этого периода зависит от пути поступления ксенобиотика в организм, его дозы и токсикокинетики, индивидуальной чувствительности организма;

токсикогенный период — начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после элиминации токсина из организма. Симптоматика, выявляемая

вданный период интоксикации, обусловлена «специфическим» действием яда или является результатом декомпенсации витальных функций;

соматогенный период — начинается с момента элиминации ксенобиотика из организма и характеризуется органными или полиорганными морфофункциональными изменениями, проявляющимися в виде характерных для данного ксенобиотика патологическими синдромами поражения внутренних органов;

восстановительный период, для которого характерны сохранение остаточных признаков повреждения и явления недостаточности механизмов нейрогуморальной регуляции. Отсюда возникает необходимость диспансеризации и реабилитации данной группы пациентов.

Таким образом, в скрытом и токсикогенном периодах особую важность имеет кли- нико-лабораторная, токсико-химическая и инструментальная диагностика, в соматогенном периоде — выявление симптомов органной (полиорганной) несостоятельности и осложнений интоксикации, в восстановительном периоде — проведение реабилитационной терапии.

Наиболее важными с позиции лечебно-диагностического процесса являются токсикогенный и соматогенный периоды интоксикации, которые в зависимости от решаемых задач подразделяются на несколько этапов:

• этап первичной стабилизации витальных функций — включает физикальный

скрининг-осмотр с оценкой токсикологической ситуации, направленный на выявление признаков декомпенсации витальных функций, а при необходимости их замещение или поддержание;

•этап клинико-лабораторного и токсикологического обследования — окончатель-

ная оценка степени тяжести интоксикации по клиническим проявлениям нейромедиаторного и клинико-лабораторным симптомам, характеризующим воздействие яда, и исключение вероятности сопутствующих заболеваний и травм;

•этап мероприятий по удалению невсосавшегося яда и по профилактике его даль-

нейшей абсорбции, антидотная терапия — проводят промывание желудка с последующей энтеросорбцией, выбирают необходимый антидот. Обычно мероприятия, проводимые на данном этапе, совпадают по времени с мероприятиями по проведению первичной стабилизации состояния пострадавшего;

•этап активной детоксикации — с учетом токсикокинетики яда выбирают и используют наиболее эффективный метод активной детоксикации (повторное зондовое промывание желудка, форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбцию или их сочетание).

3.1.2 Лабораторная диагностика

Включает проведение химико-токсикологических (судебно-химических), общеклинических и биохимических исследований.

Общеклинические и биохимические анализы имеют вспомогательное значение, но иногда включают проведение специфических исследований, например определение активности холинэстеразы сыворотки крови при отравлениях фосфорорганическими соединениями, карбоксигемоглобина — при отравлениях угарным газом, метгемоглобина — при отравлениях нитросоединениями.

154

Основу лабораторной диагностики составляет химико-токсикологический анализ биосред (крови, мочи, волос, содержимого желудочно-кишечного тракта, органов трупа) на содержание токсичных химических веществ.

Вспециализированных токсикологических центрах для этой цели применяют газовую

ижидкостную хроматографию, хроматомасспектрометрию, атомно-абсорбционную спектрофотометрию и ряд других относительно сложных и довольно точных методов, которыми обычные госпитали не располагают (табл. 3.5).

Таблица 3.5.

155

В течение последних 15 лет широкое распространение приобрели экспресс-тесты, позволяющие определить содержание в биосредах наркотических средств (кокаин, марихуана, метадон, амфетамины), снотворно-седативных препаратов (бензодиазепины, барбитураты и др.)

3.1.3 Ориентировочная основа действия при обследовании пациентов с острыми отравлениями

На первом этапе в ходе первичного осмотра пациента, анализируя жалобы, обстоятельства поражения и данные объективного обследования, необходимо ответить на следующие вопросы:

1.Имеются ли у больного явления острой интоксикации?

2.Каков ведущий синдром поражения?

3.Какие клинические симптомы позволяют отличить данное отравление от других?

4.Каковы предварительный диагноз и степень тяжести поражения?

5.Нуждается ли пораженный в оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной форме?

6.Какой объем медицинской помощи необходим данному пораженному?

7.Какие дополнительные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1. Обстоятельства, при которых появились первые жалобы, динамику и последовательность развития признаков поражения:

—Находился ли в зараженной атмосфере и сколько времени?

—Принял внутрь какое-то вещество и в какой дозе?

—Сколько времени прошло с момента отравления до оказания помощи и в каком объеме она была оказана?

—Каково было состояние на догоспитальном этапе (были ли потеря сознания, нарушения дыхания и сердечной деятельности, мышечная слабость, миофибрилляции, судороги)?

2. Состояние накануне заболевания (возраст, наличие болезней, профессия больного, возможность контакта с токсическими веществами).

При объективном обследовании необходимо оценить:

— общее состояние пораженного на момент осмотра (удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое);

—какие симптомы имеют место у пораженного на момент осмотра и в какие синдромы их можно объединить;

—какой синдром определяет опасность для жизни пострадавшего и степень тяжести поражения;

—интоксикации каким веществом соответствует данный симптомокомплекс, и какое другое патологическое состояние можно предполагать;

—какие дополнительные сведения и методы исследования необходимы для уточнения диагноза;

—какая помощь и в каком объеме необходима пострадавшему.

При выявлении ведущего синдрома отравления учитывают:

—состояние сознания (ясное, возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома I, II, III степени);

—развитие судорожного синдрома;

156

—влажность кожных покровов, их окраску;

—запах в выдыхаемом воздухе;

—проходимость дыхательных путей (закупорка их рвотными массами, слизью, западение языка, явления бронхоспазма, бронхорея) и наличие асфиксии;

—состояние сердечно-сосудистой системы (бради-, тахикардия, нарушение ритма сердца, гипертония, гипотония, коллапс);

—состояние желудочно-кишечного тракта (рвота, гиперсаливция, диарея, усиление или угнетение перистальтики, болевой синдром);

—состояние печени (размеры, болезненность при пальпации);

—состояние функции почек (задержка мочи, олигоурия, анурия);

—состояние зрительного анализатора (мелькание мушек перед глазами, невозможность видеть вдаль, размер зрачка);

—состояние мышечной системы (выраженная мышечная слабость, миофибрилля-

ции).

При решении вопроса о нуждаемости в экстренных и неотложных терапевтических мероприятиях следует учесть, что к состояниям, требующим оказания немедленной помощи, относятся:

—острая дыхательная недостаточность;

—острая сердечно-сосудистая недостаточность;

—коматозное состояние;

—судорожный синдром;

—острая боль.

На втором этапе составляют план обследования в соответствии с перечнем дополнительных методов диагностики при данном виде токсиканта.

Лабораторно-инструментальными методами исследования, подтверждающими ди-

агноз отравления и уточняющими тяжесть состояния пострадавшего, являются:

—химико-токсикологическое исследование образцов зараженной атмосферы, принятого внутрь яда, содержимого желудка, крови, мочи, спинномозговой жидкости с целью идентификации яда и его количественной характеристики;

—биохимическое исследование крови;

—определение кислотно-основного состояния;

—определение содержания электролитов крови: калий, натрий, кальций, хлор;

—общий анализ крови;

—общий анализ мочи;

—электрокардиографическое исследование: нарушения ритма и проводимости, смещение сегмента ST и инверсия зубца T;

—рентгенография ОГК и др.

На основании полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных формулируется развернутый диагноз отравления с указанием ксенобиотика или группы токсикантов, пути поступления яда, степень тяжести интоксикации, причины и обстоятельства отравления, ведущие синдромы органной патологии, осложнения и сопутствующие заболевания в соответствии с МКБ-10.

Например, основное заболевание: острое пероральное отравление метанолом тя-

желой степени с целью опьянения.

Осложнения основного заболевания: токсическая энцефалопатия, кома II степени.

Токсическая офтальмопатия. Токсическая кардиомиопатия с синдромом малого выброса. Острая сердечная недостаточность. Токсический гастрит.

На третьем этапе составляется план лечения пострадавшего.

157

3.2 Общие принципы лечения острых химических отравлений

Особенностью организации медицинской помощи пострадавшим с острыми химическими отравлениями является то, что практически все отравленные нуждаются в оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Оказание помощи пострадавшим должно начинаться на месте отравления. С этой целью на рабочих местах, где возможен контакт с токсичными веществами, должна находиться аптечка первой помощи с краткой инструкцией по применению имеющихся в ней средств.

На месте отравления военнослужащими (санитарами) оказывается первая помощь:

•при пероральном отравлении — беззондовое промывание желудка;

•при ингаляционном отравлении — пострадавший выводится или выносится из зоны заражения, при необходимости используются средства защиты органов дыхания;

•при явлениях раздражения слизистых оболочек носоглотки и глаз — полоскание носоглотки и промывание глаз водой или 1–2% раствором гидрокарбоната натрия;

•при остановке дыхания и сердечной деятельности проводится сердечно-легочная реанимация;

•создаются условия покоя, обеспечивается доступ свежего воздуха, в холодное время года — тепло, в жаркое — прохлада.

Доврачебная помощь, как правило, оказывается в воинских подразделениях фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Помимо приемов, применяемых при оказании первой помощи, доврачебная (фельдшерская) помощь включает:

•частичную санитарную обработку;

•устранение дыхательных расстройств;

•промывание желудка и энтеросорбцию (рис. 3.1);

•введение по показаниям табельных антидотов (приложение № 5), сердечно-сосуди- стых средств, аналептиков, спазмолитиков, обезболивающих препаратов, противокашлевых средств;

•немедленное направление пострадавшего на этап оказания первой врачебной по-

мощи.

Рисунок 3.1. Техника проведения зондового промывания желудка

Первая врачебная помощь оказывается врачами, имеющими профессиональную под-

158

готовку по клинической медицине, как в амбулаторных условиях, так и в военно-медицин- ской организации (подразделении).

Первая врачебная помощь заключается в раннем выявлении признаков острого химического отравления и в проведении мероприятий по удалению невсосавшегося яда, мероприятий по удалению всосавшегося яда, антидотной терапии, патогенетической и симптоматической терапии.

Первая врачебная помощь при острых отравлениях оказывается врачом и включает:

полную санитарную обработку со сменой обмундирования;

при пероральном отравлении – зондовое промывание желудка с введением энтеросорбента и солевого слабительного;

введение антидотов;

устранение дыхательных расстройств, оксигенотерапию, сердечнолегочную реанимацию;

по показаниям назначение средств симптоматической терапии: сердечно-сосуди- стых средств, обезболивающих препаратов, спазмолитиков, дыхательных аналептиков и др.

Госпитализация является обязательной независимо от характера яда и степени тяжести отравления. После приведения пострадавших в транспортабельное состояние их сразу же необходимо эвакуировать в ближайшее медицинское учреждение, способное оказать специализированную помощь, располагающую возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации и других специальных методов лечения острых отравлений.

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с острыми химическими отравлениями осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии. После стабилизации и улучшения состояния больных их лечение продолжается в терапевтических отделениях (по показаниям — в психиатрических), а в случаях комбинированных поражений и отравлениях веществами прижигающего действия — в хирургических отделениях военных госпиталей.

Пациенты, перенесшие острые отравления, при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации Минобороны России.

159

3.3 Отравления техническими жидкостями 3.3.1 Отравления спиртами

Спирты – это наиболее многочисленная группа технических жидкостей, токсичность которых определяется наличием в их составе алкоголей. Отравления веществами данной группы в клинической практике трактуют как отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя подразделяют на истинные (приготовленные на основе этанола) и ложные – не содержащие этилового спирта (табл. 3.6.).

Этиловый спирт (этанол) — представляет собой бесцветную летучую жидкость с характерным запахом и жгучим вкусом. Входит в состав алкогольных напитков, широко используется в парфюмерии, медицине, технике, химической промышленности.

В подавляющем большинстве случаев отравления возникают при приеме внутрь, однако возможны ингаляционные и транскутанные интоксикации. В общей структуре острых отравлений интоксикации алкоголем составляют около 30%. Смертельная доза этанола очень вариабельная и составляет 4–12 г/кг массы тела.

Патогенез

Метаболизм этанола в организме происходит по общей для спиртов схеме: спирт → альдегид → кислота. Под воздействием алкогольдегидрогеназы этанол превращается в ацетальдегид, который затем под действием альдегиддегидрогеназы преобразуется в уксусную кислоту, а последняя метаболизируется до углекислого газа и воды (рис. 3.2).

Прямое токсическое действие этанола основано на его способности оказывать мембранотропное и конформационное действие, а также на способности непосредственно взаимодействовать с неэтерифицированными жирными кислотами. Прямое токсическое действие этанола приводит к угнетению тканевого дыхания, активации ПОЛ и разобщению окисления и фосфорилирования.

Опосредованное токсическое действие этанола определяется каскадом метаболиче-

ских расстройств, возникающих при его окислении, а также токсическими эффектами ацетальдегида и продуктов его метаболизма.

160

Рисунок 3.2. Схема биотрансформации этанола

Ацетальдегид обладает способностью вызывать торможение всех окислительно-вос- становительных процессов в митохондриях, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов и нарушению аккумуляции АТФ в реакциях окислительного фосфорилирования.

Как и при гипоксических состояниях, при острой алкогольной интоксикации возникает каскад вторичных метаболических реакций и расстройств. Кроме этого, вклад в патогенез отравления этанолом вносит развивающийся оксидативный стресс и метаболический ацидоз.

Клиника

Тяжесть интоксикации этанолом (табл. 3.7.) зависит от дозы принятого яда, сроков оказания медицинской помощи, наличия фоновых заболеваний, индивидуальной чувствительности.

Состояние алкогольного опьянения представляет собой временное нарушение функций организма, из которого пострадавший выходит самостоятельно, без какой-либо медицинской помощи. Внешние проявления алкогольного опьянения зависят от характерологических особенностей личности, индивидуальной реакции организма на алкоголь (наличия приобретенной толерантности).