4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

121

Таблица 2.18

Направления патогенетической терапии острой лучевой болезни в периоде восстановления

После клинического выздоровления продолжается реабилитация пострадавших в санаториях и на курортах, расположенных в местах их постоянного проживания, так как у лиц, перенесших ОЛБ, отмечается склонность к метеотропным реакциям и плохая переносимость перемены климата. На этом этапе лечения больных им противопоказаны электропроцедуры и ультрафиолетовое облучение.

Экспертное решение принимается на основании статей 84, 85 Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Общая схема терапевтических мероприятий при острой лучевой болезни по Селидовкину Г. Д. представлена на схеме ниже (рис. 2.11).

122

Доза облучения, Гр

Аппаратная дезинтоксикация. Профилактика ДВСсиндрма: свежезамороженная плазма + гепарин

Превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия , антифунгозных препаратов, противовирусных препаратов, иммуноглобулинов. Лечение инфекционных осложнений. Лечение миелодепрессии. Адекватная терапия тромбомассой и эритромассой

Изоляция , энтеральная стерилизация

Госпитализация

Рисунок 2.11. Общая схема терапевтических мероприятий при острой лучевой болезни (Селидовкин Г. Д., 1995)

123

2.2.1.8. Этапное лечение

Организация терапевтической помощи пораженным ионизирующими излучениями на этапах медицинской эвакуации (рис. 2.12) регламентируется «Указаниями по военно-поле- вой терапии», «Инструкцией по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией» и другими руководящими документами. При массовом поражении ионизирующим излучением основные усилия должны быть направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами болезни следует проводить симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий.

Рисунок 2.12. Организация этапного лечения пораженных с ОЛБ (Комаров Ф. И., Клячкин Л. М., 1983)

Пораженные с острой лучевой болезнью I степени после купирования первичной реакции остаются в строю или возвращаются в строй; они подлежат госпитализации лишь в периоде разгара, т. е. спустя месяц после облучения. Больных с острой лучевой болезнью

124

II– IV степени, а также с крайне тяжелыми формами следует госпитализировать с момента установления диагноза. На этапах медицинской эвакуации медицинская помощь оказывается в следующем объеме:

Первая помощь (самопомощь и взаимопомощь) оказывается в очаге или сразу после выхода из него и направлена на устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. Для оказания первой помощи используются табельные средства, содержащиеся в аптечке:

—для предупреждения рвоты применяется ондансетрон (латран) — 1–2 таблетки;

—при опасности дальнейшего облучения (пребывание на радиоактивно зараженной местности) принимают радиопротекторы — цистамин (6 таблеток однократно) или Б- 190 (3 таблетки);

—при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования свыше допустимых уровней после выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером. Она дополняет и расширяет мероприятия первой помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. Доврачебная помощь предусматривает:

—при тошноте — повторное применение ондансетрона (латрана) 1– 2 таблетки или раствор метоклопрамида 2,0 внутримышечно, при развившейся рвоте — 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно;

—при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности — введение кофеин-бензо- ната натрия (1 мл 20% раствора подкожно), фенилэфрина (внутримышечно 1 мл 1% раствора);

—при психомоторном возбуждении и реакции страха — прием внутрь 1–2 таблеток феназепама или диазепама;

—при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации — прием цистамина (1,2 г внутрь) или Б-190 (3 таблетки);

—при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования сверх допустимых уровней — проведение частичной санитарной обработки.

Первая врачебная помощь оказывается врачом общей практики и направлена на устранение проявлений острой лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. На данном этапе выделяются лица, нуждающиеся в частичной санитарной обработке (при заражении у них кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня), в неотложной помощи, в помощи, которая может быть отсрочена, и подлежащие возвращению в свои подразделения. Критериями для сортировки пораженных являются клинические признаки лучевой болезни и результаты физической дозиметрии.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

—при развившейся рвоте — внутривенное или внутримышечное введение 1–2 мл 0,2% раствора ондансетрона, при выраженной и неукротимой рвоте — дополнительно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно;

—при резком обезвоживании — внутривенно изотонический раствор хлорида натрия, обильное питье;

—при острой сосудистой недостаточности — кофеин-бензоат натрия (1 мл 20% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно);

—при сердечной недостаточности — 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 20% раствора декстрозы;

—при развитии судорог — 500 мг раствора тиопентала натрия внутримышечно.

125

К отсроченным лечебным мероприятиям относятся назначение лихорадящим больным антибиотиков: 1000 мг офлоксацина внутрь, 1000 мг цефотаксима внутримышечно (после пробы!). При кровоточивости — внутрь 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты. Местно — гемостатические салфетки.

Облученные в дозе до 2 Гр (I степень ОЛБ) после купирования первичной реакции возвращаются в подразделения, они госпитализируются только в периоде разгара. Остальные направляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угро-

жающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. При поступлении на этап квалифицированной медицинской помощи выделяются пострадавшие с заражением кожи и обмундирования радиоактивными веществами свыше допустимого уровня. Они направляются в отделение специальной обработки для полной санитарной обработки. При необходимости в этом отделении оказывается неотложная помощь. Остальные облученные поступают в сортиро- вочно-эвакуационное отделение, где на основании клинических данных и результатов физической дозиметрии определяются форма и степень тяжести острой лучевой болезни и состояние транспортабельности. Нетранспортабельные пораженные (острая сердечно-сосу- дистая недостаточность, неукротимая рвота с признаками обезвоживания, тяжелая токсемия, психомоторное возбуждение, судорожно-гиперкинетический синдром) направляют в госпитальное отделение. Облученных в дозе до 2 Гр после купирования первичной реакции возвращают в свою часть, получившие дозу свыше 2 Гр (за исключением церебральной формы) эвакуируют в терапевтические госпитали госпитальной базы. Больных с костномозговой формой острой лучевой болезни в периоде разгара при I степени тяжести эвакуируют в ВПГЛР, при II–IV, а также с кишечной и сосудисто-токсемической формой — в ВПТГ.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:

—при упорной рвоте — ондансетрон 0,2% — 1–2 мл внутривенно или внутримышечно, атропина сульфат 1 мл 0,1% раствора подкожно, 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно; в случае резкого обезвоживания — внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида до 3 л; с целью детоксикации — 300–500 мл повидона, 500–1000 мл реополиглюкина также внутривенно капельно;

—при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инъекции фенилэфрина (1 мл 1% раствора внутримышечно) или норэпинефрина (внутримышечно капельно из расчета на 1 л раствора декстрозы 2–4 мл 0,2% раствора препарата со скоростью 20–60 капель в минуту); при сердечной недостаточности — внутривенное введение коргликона (1 мл 0,06% раствора) или строфантина (0,5 мл 0,05% раствора) — в 20 мл 20% раствора декстрозы;

—при возбуждении — внутрь феназепам по 1 таблетке 3 раза в день;

—при развитии агранулоцитоза или появлении клинических признаков инфекционных осложнений (лихорадка, пневмония, тонзиллит, стоматит) назначаются антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (карбопенемы по 500 мг 4 раза в сутки, в тяжелых случаях — внутривенно; цефатоксим или цефоперазон внутривенно или внутримышечно в максимально допустимой суточной дозе.

При проявлении признаков геморрагического синдрома применяются амбен (внутривенно 5–10 мл 1% раствора), эпсилонаминокапроновая кислота (внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора), местно — гемостатическая губка, тромбин; в тяжелых случаях проводится трансфузия тромбоцитарной массы и аутотромбоконцентрата; при прогрессирующей

126

анемии на фоне кровоточивости — переливания эритроцитарной массы или прямые переливания крови;

—при угрозе развития отека головного мозга — внутривенное введение 15% раствора маннита (из расчета 0,5–1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10% раствора натрия хлорида (10–20 мл однократно), 25% раствора магния сульфата (10–20 мл медленно!);

—при церебральной форме острой лучевой болезни проводится симптоматическое лечение пострадавших с целью облегчения их страданий. Для этого используются седативные (бензодиазепины), противосудорожные (тиопентал натрия) и обезболивающие бупренорфин, тримеперидина гидрохлорид (промедол) средства.

Специализированная медицинская помощь проводится в полном по объему лечении пострадавших и направлена на устранение у них основных проявлений острой лучевой болезни и ее осложнений и создание условий для быстрейшего восстановления боеспособности и работоспособности. В дополнение к мероприятиям квалифицированной медицинской помощи она предусматривает размещение больных в периоде разгара в антисептических палатах, трансплантацию костного мозга, переливание лейкоцитарных концентратов и тромбоцитарной массы, получаемых путем сепарации клеток.

В качестве примера практического оказания помощи при развитии острой лучевой болезни можно привести события, последовавшие после 4 июля 1961 г, когда произошла авария на атомной подводной лодке Северного флота К-19. Весь экипаж подвергся лучевым поражениям различной степени тяжести. Часть моряков, среди которых были лица, получившие очень большие дозы облучения и имевшие сочетанный характер поражения, поступили в клинику военно-полевой терапии (рис. 2.13).

Рисунок 2.13. Спасательные работы на атомной подводной лодке Северного флота К- 19.

127

Сподобной ситуацией и с такой категорией больных коллектив столкнулся впервые

ив сложившихся условиях все сотрудники кафедры и клиники проявили не только высочайший профессионализм, но и лучшие человеческие качества. В лечении больных использовались все имевшиеся в то время эффективные средства и методы: антибиотики, гемостатики, трансфузии нативной плазмы, цельной крови и ее компонентов, сердечно-сосудистые средства, солевые растворы. Более чем у половины больных применялись миелотрансфузии

исреди доноров костного мозга были многие сотрудники кафедры и клиники. Значительная часть пострадавших моряков осталась в живых, некоторые из них в течение многих лет находились под наблюдением клиники.

Опыт, полученный в обследовании и лечении этой категории пораженных оказался востребованным при оказании помощи больным острой лучевой болезнью, лечившимся в клинике в последующие годы, использовался при разработке руководящих и нормативных документов, а также находит применение в учебном процессе на факультетах подготовки и усовершенствования врачей в настоящее время.

Вопросы для самоконтроля:

1.Как можно классифицировать радиационные поражения в зависимости от вида излучения и условий радиационного воздействия?

2.Какие периоды можно выделить в клиническом течении ОЛБ?

3.Дайте характеристику костномозговой форме ОЛБ. Назовите степени тяжести.

4.Какие формы ОЛБ развиваются при облучении свыше 10 Гр?

5.Назовите основные синдромы периода разгара ОЛБ.

6.Назовите основные принципы ранней патогенетической терапии ОЛБ.

7.Охарактеризуйте радиационные поражения, формирующиеся при остром воздействии нейтронов.

8.Какие фармакологические препараты используются для купирования первичной

реакции?

9.Охарактеризуйте современные принципы лечения инфекционных осложнений в периоде разгара ОЛБ.

10.Какие препараты применяют для лечения геморрагического синдрома в периоде

разгара?

11.Какие мероприятия необходимо проводить при оказании первой врачебной помощи при острых радиационных поражениях?

2.2.2. Особенности радиационных поражений при неравномерном облучении

При определенных условиях и вариантах радиационного воздействия (гамманейтронное облучение, частичное экранирование различных участков тела элементами фортификационных сооружений, конструкций корабля, рельефа местности и др.) лучевые поражения могут носить неравномерный характер, обусловленный перепадом дозы вдоль продольной или поперечной оси. Для характеристики такого типа облучения используют коэффициент неравномерности (Кн) — отношение максимальной и минимальной величины дозы на поверхности тела. Чем больше его значение, тем слабее биологический эффект облучения. Неравномерные поражения отличаются большим разнообразием, что зависит от характеристик излучения, расположения тела относительно источника излучения, а также его анатомо-топографических особенностей (таб. 2.20). Доказано, что значимые отличия между ОЛБ от равномерного и неравномерного облучения выявляют лишь тогда, когда имеет место более чем 3-кратный перепад дозы по телу, при этом доза облучения наиболее пораженных сегментов тела превышает 10 Гр.

128

Таблица 2.20

Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения (Гембицкий Е.В., 1982)

I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по горизонтальной оси:

-с максимумом облучения области головы

-с максимумом облучения нижней части тела

II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по вертикальной оси:

-с максимумом облучения передней поверхности тела

-с максимумом облучения задней поверхности тела III. Субтотальное облучение

IV. Местное облучение

При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ могут быть несколько модифицированы, что объясняется сохранением в экранированных частях тела неповрежденных или поврежденных незначительно радиочувствительных тканей (костный мозг, слизистая оболочка кишечника). В периоде восстановления эти обстоятельства будут способствовать более быстрой и полной нормализации нарушенных функций, в результате чего возможно выздоровление людей, подвергшихся облучению в дозах, смертельных при равномерном облучении.

Отличительной особенностью ОЛБ при неравномерном облучении является и то, что степень ее тяжести может определять один или несколько синдромов, в то время как другие выражены незначительно или отсутствуют вообще. Чаще всего в клинической картине такого варианта лучевой болезни превалирует сочетание костномозгового синдрома и местного лучевого поражения. Однако с ростом Кн вклад гематологических изменений в общую картину поражения закономерно уменьшается.

2.2.2.1 Клинические проявления поражений от неравномерного облучения

Клиническое течение ОЛБ от неравномерного облучения имеет ряд особенностей: Наблюдается как бы снижение эффективности биологического действия радиации,

что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше Кн, тем слабее выражено действие радиации.

Нет характерной периодизации в течение ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и какие органы подверглись воздействию.

Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе.

В клинической картине преобладают симптомы, отражающие нарушение и изменение функции органов и систем, которые в наибольшей степени подверглись воздействию радиации. Их поражение определяет не только клиническую картину болезни в целом, но и ее исход.

Для всех вариантов ОЛБ от неравномерного облучения в периоде первичной реакции характерно наличие выраженной стойкой эритемы в зоне максимального лучевого воздействия, следовательно, локализация эритемы указывает, какая именно часть тела подверглась наиболее массивному облучению. В случаях, когда локальная доза превышает 70– 100 Гр, эритема сопровождается отеком, а больные жалуются на чувство жжения и распирания. Многие из них отмечают, что еще в момент облучения почувствовали «ожог» или «удар» в

129

наиболее облученной части тела. Время возникновения рвоты в среднем соответствует степени тяжести костномозгового синдрома. Отмечаются более выраженный первичный лейкоцитоз и более глубокая и стойкая лимфопения в первые 1–3 сут.

Вследствие того что у пострадавших имеют место выраженные локальные проявления, сопровождающиеся болью и лихорадкой, латентный период может быть очень коротким или отсутствовать.

Для периода разгара характерна меньшая глубина агранулоцитоза, но выше частота эпизодов кровоточивости. Меньшая выраженность нейтропении объясняется тем, что при неравномерном облучении есть участки костного мозга, облученные в меньшей дозе (или не облученные вовсе), обеспечивающие определенный уровень клеток на периферии. Повышенная кровоточивость связана в основном с нарушением микроциркуляции в зонах максимального облучения тканей.

Наиболее значимым отличием периода разгара ОЛБ от неравномерного облучения является большая выраженность и продолжительность высокой лихорадки, сохраняющейся и после нормализации уровня нейтрофилов в периферической крови. При отсутствии достоверных признаков инфекции наиболее реальной причиной лихорадки является эндогенная интоксикация, обусловленная массивным распадом тканей в зонах максимального облучения.

Период восстановления костного мозга при этом варианте ОЛБ оказывается относительно более быстрым. В то же время на значительно более долгий срок затягивается восстановление пораженной кожи и структуры других наиболее облученных органов и тканей.

Летальные исходы при ОЛБ от неравномерного облучения наблюдаются чаще, чем при равномерном облучении, что связано с поражением жизненно важных органов в зоне максимального воздействия радиации и/или сочетанием этих поражений с тяжелой интоксикацией, септическими осложнениями, обусловленными вторичной инфекцией.

При общем и субтотальном неравномерном облучении с небольшими перепадами дозы картина лучевого поражения мало отличается от «классической» ОЛБ от внешнего равномерного радиационного воздействия. Если же максимально облучены различные части тела, то проявления такого воздействия могут быть весьма разнообразными. Принято условно выделять следующие варианты неравномерного облучения с преимущественным поражением:

головы и шеи;

грудной клетки;

области живота;

конечностей.

При преимущественном облучении головы и шеи первичная реакция возникает раньше и выражена более ярко, чем при равномерном облучении аналогичной тяжести. Она проявляется многократной «фонтанирующей» рвотой, сильнейшей головной болью, головокружением, адинамией, вазомоторными расстройствами. При облучении в дозе, превышающей 4–5 Гр, в ранние сроки появляется эритема на лице, сопровождающаяся чувством жжения («лицо горит»), отечностью, эпиляцией бровей и ресниц, инъекцией склер, гиперемией слизистой оболочки рта, болью и резью в глазах. При облучении в дозе около 10 Гр возникает отек головного мозга с выраженной неврологической симптоматикой.

Скрытый период отсутствует, так как первичная гиперемия слизистых без значительного ослабления переходит в стадию своего разгара — тяжелый орофарингеальный синдром, проявляющийся гиперемией слизистых оболочек ротовой полости, отеком мягкого нёба и дна ротовой полости, ощущением слизи во рту. В дальнейшем процесс переходит на десны, твердое нёбо, язык, слизистую оболочку задней стенки глотки и гортани, минда-

130

лины, что сопровождается ухудшением общего состояния, болью во рту и горле, затруднением речи, приема пищи и дыхания. С 4–5 сут возникают обширные некрозы слизистой оболочки, к которым присоединяются инфекционные осложнения, являющиеся неблагоприятным прогностическим признаком. В благоприятных случаях восстановление эпителия слизистых оболочек происходит в течение1,5–2 мес.

Всегда имеет место лучевое поражение глаз в виде раннего блефарита и конъюнктивита, а позднее — кератита, развитием в отдаленном периоде (через несколько лет) лучевых катаракт.

При облучении головы в дозе 1,0 Гр развивается лучевой паротит, при поглощенной дозе 7–12 Гр возникает гипофункция щитовидной железы, которая самостоятельно проходит через 2–3 мес.

При исследовании стернального пунктата и периферической крови существенного угнетения кроветворения не выявлено.

Впериоде восстановления длительное время сохраняется астения. Выявляется очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.

Вслучаях преимущественного воздействия радиации на грудную клетку значительному повреждению подвержены сердце и легкие.

Проявления первичной реакции минимальные, либо она отсутствует вообще. В первые двое суток появляются неприятные ощущения в области сердца, а иногда боли стенокардитического характера, выраженная одышка. При обследовании выявляются тахикардия, гипотония, различные нарушения ритма, жесткое дыхание, сухие хрипы. При неблагоприятном развитии поражения нарастает одышка, появляются цианоз, кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета, формируются легочная гипертензия и острое легочное сердце с частым летальным исходом.

При исследовании стернального пунктата выявляют угнетение кроветворения, тогда как в периферической крови изменения минимальные. Это объясняется компенсаторным усилением кроветворения в необлученных отделах красного костного мозга.

При преимущественном облучении области живота критическим органом является кишечник, причем тонкая кишка более радиочувствительна, чем толстая. В менее облученных или необлученных частях тела, как правило, сохраняется достаточный резерв кроветворения, поэтому, несмотря на выраженные желудочно-кишечные нарушения, прогноз при таких поражениях более благоприятен, чем при классической кишечной форме ОЛБ. Именно это обстоятельство явилось причиной выделения рассматриваемого симптомокомплекса в особую форму лучевого поражения, которую обозначают как ОЛБ от неравномерного облучения с модифицированным кишечным синдромом.

Первичная реакция проявляется тошнотой и многократной рвотой, а при облучении в дозе более 20 Гр — диареей, продолжающейся несколько недель. Характерна значительная выраженность первичной эритемы.

Скрытый период отсутствует. Период разгара проявляется симптоматикой радиационного колита и энтерита (тошнота, диспептические расстройства, боль в животе), продолжительность которых определяется дозой облучения и размерами поражения кишечника. Он продолжается от 2–3 сут до нескольких недель. При воздействии больших доз облучения повреждается не только слизистая оболочка кишечника, но и вся стенка, что может стать причиной перфорации, образования каловых свищей, перитонита. В ряде случаев через 2–5 мес после облучения может развиться радиационный гепатит, для которого характерно длительное и волнообразное течение с чередованием периодов нормализации функции печени и рецидивов болезни.