4 курс / ВПХ ВПТ / ВУЦ РостГМУ / vpt_fpv

91

Например, при легкой степени лучевой болезни слабо выражены клинические проявления разгара заболевания, а при крайне тяжелых формах практически отсутствует скрытый период и на бурные проявления первичной реакции наслаиваются симптомы разгара

(таб. 2.5).

Степень выраженности периода:

+ выражен; ± выражен недостаточно; — отсутствует.

Клинические проявления первичной реакции зависят от величины поглощенной дозы и возникают либо непосредственно, либо через несколько минут или часов после облучения. Наиболее характерными проявлениями первичной реакции будут диспептические расстройства, симптомы функциональных нарушений нервной и сердечно-сосудистой систем, локальная или распространенная эритема, повышение температуры тела, изменение гематологических показателей.

Ведущие проявления начального периода — диспептические расстройства (тошнота, рвота, а при тяжелых и крайне тяжелых формах — диарея); их время появления, выраженность и продолжительность находятся в прямой зависимости от дозы облучения (таб. 2.6).

Таблица 2.6.

Характеристика некоторых клинических проявлений первичной реакции при костномозговой форме острой лучевой болезни (Алексеев Г. И., 1987)

92

Одновременно с диспептическими расстройствами выявляют и общеклинические симптомы, отражающие изменения в центральной нервной и сердечно-сосудистой системах: головную боль, головокружение, повышенную слабость, нарушение двигательной активности, апатию или возбуждение, наклонность к тахикардии, сначала повышение, а затем снижение артериального давления.

Важные прогностические симптомы — состояние сознания и температура тела. При костномозговой форме ОЛБ (за исключением IV степени) сознание ясное. Спутанное сознание, кратковременная его потеря, развитие коллаптоидного состояния — признаки тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания, в таком случае возможен летальный исход в ближайшие часы и дни после облучения. Температура тела также отражает степень тяжести заболевания. При легкой степени она, как правило, нормальная, при крайне тяжелых формах достигает 39–40 °С.

Для периода первичной реакции характерные и местные симптомы в виде локальной или распространенной эритемы, иктеричности склер.

Среди гематологических показателей наиболее значимы относительная и абсолютная лимфопения, выявляемая в первые 2–3 сут, наклонность к ретикулоцитопении. Меньшее значение следует придавать нейтрофильному лейкоцитозу, хотя его и наблюдают у подавляющего большинства пострадавших. В костном мозге происходит уменьшение общего числа миелокариоцитов, наблюдают снижение митотического индекса и исчезновение молодых форм клеток, особенно в эритроцитарном ростке.

Продолжительность периода первичной реакции колеблется от нескольких часов до

2–3 сут.

После периода первичной реакции наступает относительное улучшение состояния — скрытый период. Практически исчезают все проявления предыдущего периода (тошнота, рвота, головная боль), происходит нормализация сна и аппетита, улучшается общее самочувствие пострадавшего. Однако при тщательном обследовании выявляют признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния кроветворной, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. У больных обнаруживают умеренную общую астенизацию, лабильность вегетативной регуляции, неустойчивость пульса и артериального давления с наклонностью к тахикардии и гипотонии. В этом периоде появляются начальные признаки и такого характерного проявления ОЛБ, как эпиляция. Она наиболее выражена при тяжелой и крайне тяжелой степени, так как пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5–3 Гр. Наиболее радиочувствителен волосяной покров головы, подбородка, в меньшей степени — груди, живота, лобка, конечностей. Эпиляцию ресниц и бровей наблюдают при облучении в дозе более 6 Гр.

При исследовании периферической крови выявляют снижение количества лейкоцитов (за счет нейтрофилов), ретикулоцитов, сохраняется выраженная лимфопения. Со второй недели появляется тромбоцитопения. Эти изменении обусловлены естественной убылью циркулировавших в крови к моменту облучения клеток, нарастающим поражением ростковых элементов кроветворных органов и прекращением поступления созревающих клеток в периферическую кровь. Обнаруживают и качественные изменения: гиперсегментацию ядер нейтрофилов, гигантизм клеток, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизацию ядер и цитоплазмы, токсическую зернистость протоплазмы лимфоцитов. В костном мозге выражена гипоплазия, в тяжелых случаях — аплазия.

При биохимических исследованиях выявляют диспротеинемию с гипоальбумин- и гипер-a-глобулинемией, обнаруживают С-реактивный белок.

Продолжительность скрытого периода зависит от степени тяжести лучевой болезни: в крайне тяжелых случаях он может отсутствовать, в более легких составлять 3–4 недели

(таб. 2.7).

93

Таблица 2.7

Характеристика некоторых проявлений латентного периода костномозговой формы ОЛБ (Г. И. Алексеев, 1987)

Период разгара заболевания в большинстве случаев (за исключением легкой степени) начинается внезапно с резкого ухудшения самочувствия и общего состояния, повышения температуры тела (гектическая или интермиттирующая лихорадка), снижается аппетит, нарушается сон, нарастает общая слабость, появляется головная боль, головокружение. Больной вял, угнетен, в тяжелых случаях возможно помрачение сознания. Возобновляется тошнота, рвота, боли в животе, диарея. В тяжелых случаях на фоне выраженных диспептических расстройств возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит, тяжелый язвенно-некротический энтероколит, часто приводящий к перфорации кишечника, кишечной непроходимости, перитониту. Высокая лихорадка, упорные поносы приводят к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса (табл. 2.8).

Пульс учащен, лабилен при перемене положения, небольших физических напряжениях. Сердце расширено в поперечнике, тоны становятся глухими, над верхушкой выслушивают систолический шум, снижается артериальное давление. На ЭКГ регистрируют признаки ухудшения функционального состояния миокарда, снижение систолического показателя, уплощение зубцов Т и Р, смещение интервала S-T. Все перечисленные признаки указывают на формирование дистрофии миокарда различной степени выраженности. Довольно часто отмечают присоединение бронхита и пневмонии. Проявление трофических нарушений — выраженное выпадение волос вначале на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище.

Один из характерных признаков периода разгара — геморрагические проявления. Раньше всего их обнаруживают на слизистой оболочке полости рта, впоследствии — в па-

94

ховых областях, на внутренних поверхностях голеней, предплечий, в нижних отделах живота. В тяжелых случаях возможны значительные кровотечения (носовые, десневые, маточные и из органов желудочно-кишечного тракта), гематурия, кровоизлияния в ткани глаз, мозга.

Таблица 2.8

Характеристика некоторых проявлений периода разгара при костномозговой форме острой лучевой болезни (Алексеев Г. И., 1987)

При всех степенях тяжести ОЛБ в периоде разгара наблюдают гематологические изменения. В легких случаях они незначительны, а в тяжелых — характеризуются глубокой панцитопенией с числом лейкоцитов 0,2–0,05 × 109/л, а иногда почти полным исчезновением нейтрофилов. Количество лимфоцитов снижается до 0,5–0,1 × 109/л и меньше, тромбоцитов до 5–10–15 × 109/л. К концу периода появляется анемия.

Костный мозг представляется гипоили апластичным, общее количество миелокариоцитов составляет 3–5 × 109/л, обнаруживают ретикулярные, эндотелиальные и плазматические клетки, единичные измененные лимфоциты и сегментоядерные нейтрофилы.

95

На высоте заболевания отмечают признаки нарушения всех фаз процесса гемокоагуляции: удлинение времени свертывания крови, кровоточивости, нарушена ретракция кровяного сгустка, замедлено время рекальцификации, увеличено тромбиновое время, снижены толерантность крови к гепарину и потребление протромбина, степень тромботеста и активность фибрин-стабилизирующего фактора, усилена фибринолитическая и снижена антифибринолитическая активность крови.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижено количество альбуминов и увеличено содержание - и в особенности -глобулинов.

При бактериологическом исследовании из крови и костного мозга высевают разнообразную флору (чаще всего — кишечную палочку, стафилококки, стрептококки и др.). Продолжительность периода разгара — 2–4 нед.

Период восстановления начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживают вначале единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, моноциты и ретикулоциты, в дальнейшем исчезает агранулоцитоз, увеличивается количество тромбоцитов. В костном мозге обнаруживают картину бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов, прогрессирующим увеличением количества миелокароцитов. На этом фоне происходит критическое падение температуры тела, улучшение самочувствия, сна, аппетита, уменьшение общей слабости. Исчезают признаки кровоточивости и инфекционно-септических процессов, вновь начинают расти волосы. Восстановительные процессы протекают медленно на фоне вегетативных и астенических проявлений, периодически возникающих головных болей, одышки, болей в мышцах и сердце при незначительных физических нагрузках. В течение длительного времени наблюдают функциональную неустойчивость сердечно-сосудистой и нервной системы.

Период восстановления протекает в две фазы:

—непосредственное восстановление — продолжительность 2–4 мес в зависимости от степени тяжести болезни;

—относительно полное восстановление — средняя продолжительность 1–3 года.

В течение именно этих лет происходят наиболее активные репаративные и компенсаторные процессы. Лишь после этого можно говорить о стабилизации и достижении исхода болезни.

Исход при острой лучевой болезни от общего внешнего облучения может быть различным — как благоприятным, так и неблагоприятным. В первом случае возможно полное восстановление (выздоровление), восстановление с нерезкими функциональными отклонениями (частичное выздоровление) и восстановление с дефектом (инвалидность).

У перенесших ОЛБ могут выявляться отдаленные последствия, которые разделяют на соматические и генетические. К первым относят ряд неврологических синдромов (астеновегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие лейкозов и новообразований, нарушение репродуктивной способности. К генетическим — повышение в потомстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, увеличение детской смертности, выкидышей и мертворождений. Степень выраженности последствий прямо пропорциональна дозе облучения.

96

2.2.1.3. Клиника костномозговой формы острой лучевой болезни

Лучевая болезнь легкой (I) степени возникает при облучении в дозе 1–2 Гр. Для нее характерна слабая выраженность клинических проявлений — умеренные астеновегетативные, гематологические и обменные нарушения. Протекает без четко очерченных периодов.

Первичная реакция, как правило, отсутствует, а если и возникает, то выражена чрезвычайно слабо и продолжается недолго. Ее первые проявления в виде умеренной общей слабости, тошноты, возможно однократной рвоты наблюдают через 2–3 ч после облучения. Названные симптомы не сопровождаются существенным снижением трудоспособности и прекращаются в день облучения.

Скрытый период практически бессимптомный, продолжается 30– 35 сут. При исследовании периферической крови на 3-и сут выявляют умеренную лимфопению (1,6–1,0 × 109/л), а на 7–9-е сут — лейкопению (4,0–3,0 × 109/л). Переход в следующий период малозаметен.

В периоде разгара (при этой степени лучевой болезни его правильнее называть «период более выраженных клинических проявлений») у больных сохраняется удовлетворительное состояние, у некоторых пострадавших возможно усиление астенизации и вегетативных нарушений, появление признаков вегетососудистой дистонии. Содержание лейкоцитов в периферической крови снижается до 3–2 × 109/л, тромбоцитов — до 80–60 × 109/л. Описанные изменения сохраняются на протяжении 1 – 2 нед, в дальнейшем, к концу второго месяца после облучения, констатируют полное восстановление трудоспособности.

Лучевая болезнь средней (II) степени возникает после облучения в дозе 2–4 Гр, характеризуется наличием четко выраженных периодов. Общая характеристика периодов костномозговой формы острой лучевой болезни различной степени тяжести предстаблена в таблице 2.9.

Первичная реакция появляется через 1,5–2 ч после облучения, длится до 2 сут. Проявляется тошнотой, повторной рвотой, общей слабостью, головной болью, головокружением, тахикардией, умеренным снижением артериального давления, субфебрильной температурой.

Скрытый период продолжается до 3 нед. Для него характерны признаки умеренной астенизации и вегетососудистой дистонии. К 3-м сут отмечают снижение числа лимфоцитов до 0,5–0,3 × 109/л, а лейкоцитов (на 7–9 сут) — до 3,0–2,0 × 109/л. Обнаруживают ретикулоцитопению (более выраженную, чем при легкой степени) и тромбоцитопению.

Период разгара начинается с повышения температуры тела, ухудшения самочувствия, нарастания астении. Возникают кровоточивость, инфекционные проявления, умеренная эпиляция, снижение массы тела. Прогрессируют гематологические нарушения: наступает выраженная лейкопения (количество лейкоцитов снижается до 1,5–0,5 × 109/л), тромбоцитопения (50–30 × 109/л), умеренная анемия, увеличение СОЭ до 25–40 мм/ч. При исследовании костного мозга выявляют гипоплазию. Продолжительность периода — 2–3 нед.

Восстановление происходит медленно, начинается с появления признаков оживления кроветворения, снижения температуры тела, улучшения самочувствия больных. После начала восстановления пораженные нуждаются в лечении в условиях стационара на протяжении 1–1,5 мес. В дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение, после завершения которого принимают экспертное решение. Ориентировочно у половины лиц, перенесших ОЛБ средней степени тяжести, боеспособность восстанавливается через 2–3 мес, у остальных пострадавших будет иметь место ее снижение, определяемое степенью остаточных явлений.

97

Таблица 2.9

Общая характеристика костномозговой формы острой лучевой болезни различной степени тяжести (А.К. Гуськова и др., 1999)

Лучевая болезнь тяжелой (III) степени развивается после облучения в дозе 4–6 Гр. Первичная реакция развивается весьма бурно. Она начинается через 0,5–1 ч после облучения и проявляется выраженной тошнотой и многократной рвотой, головной болью, головокружением, кратковременным возбуждением с последующей заторможенностью, резкой общей слабостью. Наблюдают преходящую гиперемию кожи, инъекцию склер, субфебрильную температуру тела. Характерны лабильность пульса и артериального давления,

98

нарушения сердечного ритма, а после облучения в дозе более 5 Гр — развитие менингеального синдрома, проявляющегося сильной головной болью, светобоязнью, гиперестезией кожи, симптомами раздражения оболочек головного мозга. В периферической крови в первые сутки отмечают выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и глубокую лимфопению. Продолжительность периода до 3 сут.

Скрытый период укорочен до 1–2 нед. Больные отмечают улучшение общего самочувствия, однако у них сохраняются повышенная утомляемость, слабость, частая головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, лабильность гемодинамических показателей. К концу скрытого периода выявляется кровоточивость десен при чистке зубов, начинают выпадать волосы, нарастают нарушения функций ЦНС.

Число лейкоцитов в периферической крови на 7–9-е сут составляет 1,9–0,5 × 109/л, прогрессируют лимфопения и тромбоцитопения, исчезают ретикулоциты, отмечается тенденция к анемизации.

Переход к периоду разгара отчетливый: состояние больного резко ухудшается, возникает стойкая лихорадка, сопровождающаяся ознобами и потами, появляются выраженные признаки геморрагического синдрома (носовые, желудочные, маточные и кишечные кровотечения, множественные кровоизлияния в кожу), прогрессирует алопеция, снижается масса тела, возникает язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, токсико-септический гастроэнтероколит, пневмония, резко снижается масса тела (рис. 2.3).

Рисунок 2.3. Аллопеция при острой лучевой болезни.

Из крови высевают разнообразную микрофлору, о которой упоминалось ранее. Содержание лейкоцитов в крови снижается до 0,5– 0,1 × 109/л, обнаруживают абсолютную лимфопению с относительным лимфоцитозом, глубокую тромбоцитопению (30–10 × 109/л), анемию. СОЭ достигает 40–60 мм/ч, удлиняется время свертывания крови, увеличивается длительность кровотечения по Дуке, нарушается ретракция кровяного сгустка. Костный

99

мозг опустошен (лучевая аплазия). При биохимических исследованиях крови выявляют выраженную диспротеинемию со снижением концентрации альбуминов, гипербилирубин- и гиперхолестеринемию. В конце второй — начале третьей недели болезни возможна смерть пострадавших.

При благоприятном исходе симптомы постепенно стихают и начинается длительный период восстановления, в течение которого наблюдают разное по темпу и времени восстановление функционального состояния различных органов и систем. Начинается он с появления в крови молодых гранулоцитов, ретикулоцитов. Затем бурно и в короткий промежуток времени происходит восстановление кроветворения с превращением в течение нескольких дней костного мозга из опустошенного в гиперплазированный с развитием в периферической крови нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет появления юных форм, миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов. Одновременно происходит нормализация температуры тела, улучшение самочувствия, исчезновение геморрагического синдрома, инфекционных осложнений и гемодинамических нарушений. На протяжении первых 4–6 нед периода восстановления больные нуждаются в пребывании в стационарных условиях, затем их переводят в дома отдыха или санатории на срок 1,5–2 мес, после чего принимают экспертное решение. К этому времени у большинства больных, перенесших лучевую болезнь описываемой степени тяжести, будут развиваться выраженные функциональные нарушения многих органов и систем, отчетливое снижение бое- и трудоспособности.

Лучевая болезнь крайне тяжелой (IV) степени возникает после облучения в дозе от 6 до 10 Гр.

Резко выраженная первичная реакция начинается через 5–20 мин после облучения и проявляется неукротимой рвотой, адинамией, гиперемией кожи, выраженной гипотензией, иногда психомоторным возбуждением, иногда затемнением сознания, жидким стулом, повышением температуры тела до 39 °С. Эти симптомы, периодически усиливаясь или стихая, продолжаются до четырех суток, и без четко выраженного скрытого периода переходят в период разгара болезни, характеризующийся ранним и прогрессирующим нарушением кроветворения (опустошение костного мозга и развитие агранулоцитоза в первую неделю), ранним присоединением инфекционных осложнений и кровоточивости, тяжелых кишечных расстройств с развитием обезвоживания, прогрессирующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, почек.

Как правило, эти больные погибают в конце второй недели на фоне высокой лихорадки, выраженной кровоточивости, при прогрессирующем нарушении функции жизненно важных органов и систем.

2.2.1.4. Крайне тяжелые формы острой лучевой болезни

При облучении в дозах более 10 Гр в качестве критических систем выступают эпителий тонкой кишки и нервные клетки головного мозга. Их повреждение ведет к формиро-

ванию крайне тяжелых форм ОЛБ — кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной.

Общее внешнее облучение в дозе 10–20 Гр приводит к развитию кишечной формы ОЛБ. В ее патогенезе решающая роль принадлежит радиационному поражению и гибели клеток эпителия тонкой кишки, приводящему к оголению подслизистого слоя, прекращению резорбции воды и электролитов из просвета кишки, нарушению барьерной функции, кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. При достаточной выраженности перечисленные процессы приводят к быстрой гибели пострадавшего. В клинической картине заболевания преобладают признаки тяжелого энтерита и токсемии.

Течение кишечной формы ОЛБ протекает с той же периодизацией, что и костномозговой, но с определенными оговорками.