Гинекология в таблицах

Оп

Эндометриоз

–

патологический

процесс,

при

котором

определяется наличие ткани по морфологическим и

функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки.

Этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество теорий патогенеза

Этиология

эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная

и теория нарушения иммунного баланса. Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к

прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста,

инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения заболевания, в последнее десятилетие

обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток , генетических мутаций и эпигенетических факторов, к

которым можно отнести факторы внешней среды и др.

Классификация внутреннего эндометриоза:

Классификация эндометриоидных кист

cтадия I –ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

яичников:

cтадия II –переходит на мышечные слои;

стадия I – мелкие точечные эндометриоидные

cтадия III –вся толщу мышечной оболочки до ее серозного покрова;

образования на поверхности яичников, брюшине

cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки,

прямокишечно-маточного пространства без

париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

образования кистозных полостей;

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

стадия II – эндометриоидная киста одного

стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах

яичника размером не более 5–6 см с мелкими

ректовагинальной клетчатки;

эндометриоидными включениями на брюшине

Классификация

стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку

малого таза. Незначительный спаечный процесс

влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров

в области придатков матки без вовлечения

прямой кишки с распространением процесса на брюшину

Эндометриоидные гетеротопии

ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

кишечника;

стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-

стадия III – эндометриоидные кисты обоих

маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

яичников (диаметр кисты одного яичника более

стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки

5–6 см и небольшая эндометриома другого).

прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного

небольшого размера на париетальной брюшине

процесса в области придатков матки, а также распространение процесса

малого таза. Выраженный спаечный процесс в

в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной

области придатков матки с частичным

системы (мочеточники и мочевой пузырь).

вовлечением кишечника;

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала

стадия IV – двусторонние эндометриоидные

предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности:

кисты яичников больших размеров (более 6 см)

I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);

с переходом патологического процесса на

II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);

соседние органы – мочевой пузырь, прямую

III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);

и сигмовидную кишку. Распространенный

IV стадия- тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

спаечный процесс.

Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов, включая молодых женщин до 17 лет: хроническая

тазовая боль; Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность; Боль, появляющаяся во

время и/или после полового акта – диспареуния; Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в

Клиника

кишечнике, запоры или поносы, тенезмы; Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например,

боль при мочеиспускании, появление крови в моче; Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами.

Учитывая многоликость клинических симптомов: бессимптомное течение, циклические и хронические боли, бесплодие,

аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество

жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз

остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного

подхода.

1.Физикальное обследование визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах,

бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование.

Диагностика

Могут быть выявлены следующие изменения: латеральное смещение шейки матки, фиксированная и резко смещенная

матка, объемные образования придатков, наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или

образования в крестцово-маточной связке,

укорочение и напряжение сводов влагалища; выраженный стеноз шейки

матки; наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области; болезненность и ограничение подвижности

слизистой кишечника (при ректовагинальном исследовании).

2. Инструментальные диагностические исследования

УЗИ, МРТ (при необходимости), лапароскопия («золотой стандарт» диагностики эндометриоза), гистероскопия (с целью

исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК), эндометриоз-ассоциированном

бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения).

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ -

1.Хирургическое лечение преимущественно с

купирования болевого синдрома (кратковрем.,до 3 мес.)

использованием лапароскопического доступа у

ПРОГЕСТАГЕНЫ (I линия терапии) - циклический режим при

пациенток с генитальным эндометриозом.

планировании беременности

/

непрерывный

режим

для

2.Энуклеация стенки эндометриоидной кисты

обеспечения атрофии железистого эпителия.

после ее опорожнения и промывания полости с

Лечение

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

-

у

использованием лапароскопического доступа.

пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической

Энуклеация капсулы кисты позволяет

терапии,

профилактики рецидивов заболевания после хирургического

минимизировать риск рецидива эндометриоза,

лечения.

способствует сохранению овариального

АГОНИСТЫ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА-пациентам с

резерва и, соответственно, увеличению

распространенными инфильтративными формами эндометриоза или после

вероятности наступления спонтанной

хирургического лечения.

беременности у пациенток с эндометриоз-

Рекомендовано использовать левоноргестрел в форме внутриматочной

ассоциированным бесплодием

терапевтической системы ((ВМС-ЛНГ) – у пациенток, не планирующих

3. оперативное лечение узловой формы

беременность,

с

эндометриозом

и

аномальными

маточными

аденомиоза у пациенток с аномальными

кровотечениями.

маточными кровотечениями

Полипы эндометрия (ПЭ)

е

ПЭ – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и

Опред-

кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см, располагаться на

тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными.

Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде

Этиология и патогенез ПЭ точно не известны. Рассматриваются различные механизмы возникновения ПЭ. К

ним относят нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, усиление

активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию и ангиогенез, снижение апоптоза. ПЭ

Этиология

рассматривают также, как моноклональные разрастания генетически измененных эндометриальных

стромальных клеток с вторичным образованием желез, выстланных доброкачественным эпителием и имеющих

поликлональное происхождение.

Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в

менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия

тамоксифеном, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом

режиме. ПЭ часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала

Клиника

Наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются аномальное маточное кровотечение (АМК),

преимущественно по типу ММК, реже обильных менструальных кровотечений (ОМК). ПЭ снижают

вероятность наступления беременности, что, как

полагают,

связано с механическим препятствием

имплантации эмбриона, нарушениями рецептивности эндометрия,

процессов децидуализации и секреторной

трансформации.

В руководстве Blaunstein’s Pathology of the female

Классификация, основанная на морфологической

Классификация

genital tract авторы рекомендуют выделять:

структуре:

• железистые,

• Полипы эндометрия

• железисто-фиброзные,

• Полипы эндометрия с атипией

• фиброзные,

• аденоматозные,

• аденомиоматозные

• покрытые функциональным слоем эндометрия

Диагноз ПЭ должен основываться:

NB! Сбор клинико-

• на оценке жалоб,

анамнестических данных

• анамнестических данных,

необходим для выявления

• заключения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза или

рецидивирующих ПЭ и

соногистерографии (СГГ).

факторов риска

Диагностика

Окончательный

диагноз

подтверждается

патологоанатомическим

малигнизации, к которым

исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия.

относят: постменопаузу,

УЗИ органов малого таза служит первой линией диагностики патологии

размеры ПЭ более 1,0-

эндометрия, в

том числе ПЭ,

которые

определяются, как гиперэхогенные

1,5см, наличие АМК,

образования с четкими ровными контурами. Наиболее информативно его

ожирения, СД и прием

проведение в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.

тамоксифена.

В качестве уточняющего метода диагностики ПЭ (при их малых размерах, или

необходимости дифференциальной диагностики с субмукозной миомой матки)

рекомендуется проведение соногистерографии, как более точного метода

диагностики состояния эндометрия.

Хирургическое лечение

В настоящее время нет

Проведение полипэктомии под визуальным контролем гистероскопии является

указаний об

оптимальным методом терапии ПЭ.

эффективности

Различные

гистероскопические

методики

обладают

схожей

медикаментозной

эффективностью, включая резектоскопию, диодный лазер, внутриматочную

терапии ПЭ. Несмотря на

Лечение

морцелляцию, использование щипцов и ножниц.

то, что прогестагены и

Рекомендуется всем пациенткам в качестве окончательного метода диагностики

КОК приводят к

патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала!

снижению толщины

эндометрия, регресса ПЭ

Возможно наблюдение бессимптомных пациенток с небольшими полипами

при этом не наблюдается,

(<10мм), поскольку они имеют высокую вероятность регресса в течение года и

что косвенно

низкий риск малигнизации.

свидетельствует об

Выжидательная тактика возможна в течение 1 месяца для проведения УЗИ

отсутствии гормональной

органов малого таза в динамике

зависимости ПЭ

Оп

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела

матки.

Этиология

Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием «семейных форм». Миома матки является

моноклональной опухолью, т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает

способность нерегулируемого роста. Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых

сосудов из уже существующих – неоангиогенез, ключевую роль играют также и ростовые факторы.

Факторы риска: относят раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, прием

тамоксифена, высокий паритет, менопауза, курение, прием КОК, воспалительные процессы/

Клин

Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности,

болезненные и обильные менструации,

бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание

беременности,

нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др.

*Возможно бессимптомное течение заболевания.

Физикальное обследование: проведени

е визуального осмотра наружных

половых органов, осмотр шейки матки

в

зеркалах

и

бимануальное

влагалищное исследование.

NB! Определяем размеры матки, по

движность, болезненность и

взаимоотношение с другими тазовы

диагностика

ми органами;

Размеры матки

измеряются

в

неделях!

При шеечно-перешеечной локализация

шейка матки сглажена,

расположена

и

асимметрично,

смещена

к

Классификация

противоположной

локализации

узла

стенке таза.

Лабораторные

диагностические

исследования

Исследование ОАК, биохимического анализа крови, гемостазиограммы проводится с целью выявления

осложнений,

предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения.

Инструментальные диагностические исследования

-УЗИ основной метод скрининга и первичной диагностики миомы матки -МРТ у пациенток c сочетанной патологией, с

большими размерами опухоли, при наличии сдавления смежных органов у пациенток, планирующих реализацию

репродуктивной функции для дифференциальной диагностики с аденомиозом, выбора объема и доступа при

планировании реконструктивнопластических операций.

-Гистероскопия при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую

локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного

лечения.

Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК,

болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов

субмукозной локализации).

1. Использование нестероидных

Хирургическое лечение. Показания:

противовоспалительных

препаратов

1) АМК, приводящие к анемии;

(НПВС) у пациенток с миомой матки при

2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни;

дисменорее и АМК для снижения болевого

3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь,

синдрома и объема кровопотери.

мочеточники);

2. Использование прогестагенов

4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост

(Прогестагены не оказывают влияния на

опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1

стабилизацию

или

уменьшение

роста

года);

миоматозных узлов, однако они могут

6) рост опухоли в постменопаузе;

быть

использованы

в

качестве

7) подслизистое расположение узла миомы;

лекарственных

средств

для

уменьшения

8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

объема АМК, а также для профилактики

9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности,

гиперпластических процессов

эндометрия,

бесплодие при отсутствии других причин);

Лечение

сопряженных с миомой матки.)

10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек,

3.В качестве альтернативного лечения

гиалиноз).

Левоноргестрел в форме внутриматочной

→Единственный эффективный метод тотальная гистерэктомия. Проведение при

терапевтической системы.

наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после

4.Использование агонистов гонадотропин-

получения информированного согласия пациентки,

рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ –

→Влагалищная гистерэктомия рекомендуется при наличии условий и размеров

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у

матки до 12 недель

пациенток с миомой матки и анемией в

→Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение

качестве предоперационного лечения, а

(миомэктомию) пациенткам при желании реализовать репродуктивную

также

для

уменьшения

размеров

функцию в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день).

миоматозных

узлов

и

уменьшения

удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в

интраоперационной кровопотери.

диаметре, у пациенток с миомой матки,

5. Применение Мифепристона в течение 3-

→Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий

6 месяцев

(ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы

6.Транексамовая кислота: Оптимальная

хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не

суточная

доза

транексамовой

кислоты

планирующих беременность

составляет 3,9 – 4,0г, длительность приема

→Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под

до

5

дней.

Способствует

снижению

контролем МРТ (MRgFUS) у пациенток с миомой матки в качестве метода

менструальной кровопотери на 40%.

органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии

противопоказаний.

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную

часть шейки матки.

Определение

Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в

ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением

созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.

LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL

включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки.

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени.

HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится

к облигатному предраку шейки матки.

Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого

канцерогенного риска Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования

неоплазий. вирус поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием

эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном

Этиология

выше канале и эндоцервикальных криптах.

Врожденный эктропион шейки матки — это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы

наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов).

Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были

устранены или неправильно восстановлены после родов.

Истинная

эрозия

возникает

вследствие травматического

NB! Эрозия и эктропион шейки матки не

воздействия на эпителий шейки матки механических, термических,

являются предраковыми заболеваниями и при

химических факторов,

также могут оказывать влияние ИППП,

отсутствии ВПЧ не озлокачествляются! С

длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения,

позиции

профилактики

РШМ

интерес

снижение иммунитета.

представляют только CIN.

Неоплазии из плоского эпителия (плоскоклет

очные интраэпителиальные поражения –

SIL) подразделяют на:

внутриэпителиальное

поражение

плоского эпителия легкой степени (LSIL);

внутриэпителиальное

поражение

плоского

эпителия

тяжелой

степени

Классификация

(HSIL).

1. CIN I — недифференцированные клетки

занимают нижнюю треть эпителиального

пласта.

2. CIN II — незрелые клетки занимают

нижние две трети толщины эпителия;

3. CIN III (включают тяжелую дисплазию и

преинвазивный рак) — незрелые

аномальные клетки занимают более чем две

трети толщи эпителиального пласта

или всю его толщину, но инвазия в

подлежащую строму отсутствует.

Клиник

У подавляющего большинства пациенток отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко

встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей.

При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели

разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки.

Физикальное

Лечение

обследование

- Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в

1.Осмотр влагалища и

соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания,

шейки

матки

в

травма, возрастная атрофия слизистых)

зеркалах.

- Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки и проводить деструкцию

-цитологическое

эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения

исследование мазков с

- динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата

и лечение

экзо- и

эндоцервикса

шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев при LSIL (с целью раннего выявления

(от 21 до 65 лет с

прогрессирования)

интервалом в 3 года),

- деструктивное или эксцизионное лечение при сохранении поражений, соответствующих CIN

-ВПЧ-

I более 18-24 месяцев.

Диагностика

тестирование (>30

- женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса проводить петлевую эксцизию ЗТ

лет каждые 5 лет, у

в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале, вследствие длительной

ВПЧ+ ежегодно),

персистенции ВПЧ ВКР

- хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или

Инструментальные

конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с

исследования

целью исключения злокачественного процесса.

-кольпоскопия,

-у женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ

-биопсия шейки матки

допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-

с

тестирования и кольпоскопии 1раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

патологоанатомическ

-при CIN III направлять пациенток к врачу-онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в

им исследованием.

специализированные гинекологические центры для выполнения конизации шейки матки с

последующим выскабливанием цервикального канала и по показаниям - полости матки.

Опред

Пролапс тазовых органов (ПТО) – патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов

малого таза изолированно или в сочетании. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового

дна, определяющейся в области влагалищного входа. При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно

использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».

Этиол

Факторами риска ПТО являются: семейная форма ПТО, вагинальные роды, дисплазия соединительной ткани, избыточная

масса тела/ожирение, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель, дефицит эстрогенов. Риск развития ПТО

увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах,

стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом.

Классификация М.С.Малиновского:

Классификация POP-Q

1 степень - выпадения стенки влагалища доходят

Анатомическая позиция 6

до входа во влагалище(наружный зев шейки матки

определяемых точек (Аа, Ва,

Классификация

находится ниже спинальной плоскости);

Ар, Вр, С, D) измеряется в

2 степень - шейка матки выходит за пределы

положительных или

половой щели, тело матки располагается

выше

отрицательных значениях их

нее;

расположения относительно

3 степень - вся матка находится ниже половой

уровня гименального кольца.

щели.

Остальные 3 параметра (TVL,

GH, PB)

измеряются в абсолютных

величинах.

Дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища

Клин

во время полового акта или физичеческой активности, недержание мочи, поллакиурия, затрудненное мочеиспускание,

продолжительное мочеиспускание, запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, сексуальная

дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности).

Диагноз ГЭ устанавливается на основании жалоб на АМК, анамнестических данных, физикального обследования,

заключения УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз ГЭ подтверждается патолого-анатомическим

исследованием эндометрия.

Физикальное обследование

Лабораторные

Инструментальные

•сбор гинекологического

исследования

исследования

и репродуктивного анамнеза,

осмотр

• ОАК, ОАМ,

• УЗИ ОМТ

шейки

матки

в

зеркалах

микробиологическ

• УЗ-исследование мочевыводящих путей и почек,

Диагностика

и бимануальное влагалищное

ое исследование

измерение скорости потока мочи с исследованием

исследование.

мочи

объема

повышенная эластичность

шейки

назначение аноректальной манометрии, магнитно-

•выявление

• цитологического

остаточной мочи.

маркеров дисплазии

соединительной

исследования

• при наличии симптомов со стороны ЖКТ

ткани (ДСТ):

микропрепарата

рекомендовано

кожи, гибкость суставов, склонность к

матки для

резонансная дефекографии,

формированию гематом,ВБВНК.

исключения

эндоанального ультразвукового исследования.

• для визуализации дефекта тазового

патологии шейки

• проведение инвазивного

дна используются зеркала Симпсона.

матки и выбора

уродинамического исследования при наличии жалоб

•

проведение

кашлевой

пробы

объема

на ургентное недержание мочи

+степень силы и

эффективность

оперативного

или затрудненное мочеиспускание.

сокращений мышц тазового дна.

лечения.

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

• модификацию образа жизни (снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей,

• пациенткам с

предотвращение и лечение запоров)

опущением передней

• всем пациенткам с ПТО и атрофией слизистой влагалища

стенки влагалища

использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения.

оперативное лечение в

• терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна

для женщин

пери-

и

объеме передней

постменопаузального периода

кольпоррафии

• назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания

(синтетическая сетка или

• применение пессариев в качестве консервативного лечения

биологический

Показания к использованию пессариев:

трансплантат)

1. Подготовка к оперативному лечению

• с опущением задней

2. Невозможность проведения хирургического лечения

стенки влагалища

Лечение

кольпоперинеооррафии с

Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам. Выделяют два

леваторопластикой

класса

пессариев

– поддерживающие

(кольцеобразный,

Gehrung,

Hodge)

и

• пациенткам с ПТО

объемвосполняющие (кубический, «пончикообразный» (Donut, Gellhorn).

проведение оперативных

Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями

вмешательств,

маточно-вагинального пролапса. В случае неуспешной установки кольцевидного пессария

направленных на

при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в

сочетании

с опущением

частичную облитерацию

промежности предпочтительно применение пессариев Gellhorn, Donut либо в форме куба.

влагалища.

При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором

• при элонгации шейки

является пессарий Hodge. При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее

матки и опущении стенок

использовать пессарий Gehrung.

влагалища -манчестерская

Критерии эффективности установки и ношения пессария: • наибольший по размеру из

операция

устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела,

• при наличии высокого

физической активности (кашле, ходьбе,

чихании, натуживании); • пессарий без

риска рецидивирования

препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;

•

пессарий

не

вызывает

пролапса - сетчатые

обструктивного мочеиспускания или дефекации; • пессарий

не

провоцирует

развитие

импланты.

скрытой формы недержания мочи

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие

Определение

эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит и их сочетания.

Сальпингит – воспалительное заболевание маточных труб.

Оофорит - воспалительное заболевание яичников.

Тубоовариальный абсцесс –гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы.

Эндометрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки матки.

Параметрит

–

воспалительное

заболевание

параметрия

(околоматочной

соединительной

ткани,

клетчатки).Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

ВЗОМТ представляют собой заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта, развитие которых

Этиология

происходит в основном в результате восходящей инфекции. К абсолютным патогенам, участвующим в развитии ВЗОМТ,

относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis. При нарушенной иммунокомпетентности

организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микробы - облигатно-анаэробные и

факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной

микрофлоры влагалища и перианальной области.

1. Неосложненные: острый сальпингит; эндометрит; метроэндометрит.

Классификация

2. Осложненные: пиосальпинкс; пиовар; параметрит; тубоовариальный абсцесс; абсцесс прямокишечно-

маточного пространства; пельвиоперитонит; перитонит; сепсис.

По локализации:

• односторонний

• двусторонний

По клиническому течению:

• острый – с выраженной клиникой (менее 30 дней)

• хронический – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней.

Клиника

К основным симптомам относят боли внизу живота, диспареунию, дисменорею,слизисто-гнойные выделения из

цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или

эндометритом,

аномальные маточные

кровотечения (АМК) по

типу межменструальных кровянистых выделений,

обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующиеся с цервицитом и эндометритом. В ряде

случаев может наблюдаться лихорадка или озноб, дизурия, рвота.

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования,

лабораторных и инструментальных данных.

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные

•сбор гинекологического

• ОАК, СРБ, ВИЧ,

исследования

и репродуктивного анамнеза,

•определение ДНК

• УЗИ ОМТ

осмотр шейки матки в зеркалах

возбудителей

• МРТ у пациенток

Диагностика

и бимануальное влагалищное

ИППП (Neisseria gonorrhoeae,

с распространенными формами и тяжелым

исследование.

Chlamydia trachomatis,

течением ВЗОМТ,

•физикальное

обследование

Mycoplasma genitalium) ПЦР.

• с подозрением на ВЗОМТ и неэффективностью

(оценка

состояния

кожных

•микроскопическое

консервативного лечения и/или с целью

покровов и

слизистых,

исследование влагалищных

дифференциальной диагностики с другими

температуры тела, ЧСС, частоты

мазков

заболеваниями органов малого таза проведение

дыхательных

движений,

• микробиологическое

лапароскопии

пальпация живота)

(культуральное) исследование

• биопсии эндометрия с патолого-

• всем пациентам с

анатомическим исследованием биопсийоного

подозрением на

материала при возможности под контролем

тубоовариальный абсцесс (по

гистероскопии (при подозрении на хронический

данным УЗИ) - ХГЧ

эндометрит и внутриматочные синехии)

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Для лечения ВЗОМТ используется антимикробная,

Основными показания к хирургическим

противовоспалительная,инфузионно-трансфузионная,

методам лечения:

антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др.

-наличие гнойного тубоовариального

образования.

• Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь

-отсутствие эффекта от проводимой

введения определяются в зависимости от степени

медикаментозной терапии.

распространенности воспалительного процесса, тяжести

• Рекомендуется проведение

состояния

пациентки,

данных

фармакокинетики

и

хирургического лечения при осложненных

Лечение

фармакодинамики

препарата

и

с учетом выявленного

формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность

возбудителя. Продолжительность терапии ВЗОМТ

определяется степенью распространения

составляет 10-14 дней.

процесса и тяжестью состояния пациентки.

• НПВС

• Рекомендуется проведение дренирующих

• пациенткам с распространенными формами и тяжелым

паллиативных операций (дренирование

течением

заболевания

проводить

комплексную

терапию

заднего свода, кольпотомия) у пациентки с

(трансфузионная, антигистаминная, антикоагулянтная)

осложненными формами

•инфузионная

терапия

кристаллоидами в объеме

1.5-2.5

л/сутки.

•Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений

(ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами (по АТХ-

Гепарины).

Опред

Гонококковая инфекция - инфекционное заболевание человека, передаваемое половым путем, вызываемое гонококками

(Neisseria gonorrhoeae).

Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательные диплококки, представляющие собой бобовидной формы, неподвижные, не

образующие спор гноеродные бактерии.

и патогенез

Гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации

протеина II и достигают подэпителиальной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая

воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Возбудитель

гонококковой инфекции поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, распространяется по

протяжению слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более

Этиология

отдаленные отделы мочеполового тракта.

При экстрагенитальных формах заболевания возможно поражение слизистой оболочки ротоглотки, прямой кишки,

конъюнктивы. Изредка наблюдается гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или

гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией.

Клиник

Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

При наличии клинических проявлений: гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; зуд,

жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение,

болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Клиническая классификация гонококковой инфекции основана на локализации патологического процесса

Классификация

•Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта

- без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

- с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

•Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

•Гонококковая инфекция глаз

•Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

•Гонококковый фарингит

•Гонококковая инфекция аноректальной области.

Диагноз устанавливается только на основании лабораторного подтверждения наличия Neisseria gonorrhoeae исследуемом

биологическом материале.

Физикальное обследование

Рекомендуется проводить лабораторную

• осмотр кожных покровов наружных половых

диагностикугонококковой

Диагностика

органов и аногенитальной области, видимых

инфекции следующим лицам:

слизистых оболочек наружных половых органов

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками

и уретры.

воспалительного процесса органов урогенитального тракта и

• бимануальное влагалищное исследование,

репродуктивной системы;

проведение гинекологического осмотра.

• при предгравидарном обследовании половых партнеров;

Лабораторное обследование

•при обследовании женщин во время беременности;

молекулярно-биологическое исследование

• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на

отделяемого на гонококк

половых органах и

органах малого таза;

• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

• лицам, перенесшим сексуальное насилие .

С целью эрадикации и клинического выздоровления лечение гонококковой инфекции осуществляется

антибактериальными препаратами.

Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и

Лечение

придаточных железе целью эрадикации - Цефтриаксон 500 мг в/м однократно, Цефиксим 400 мг перорально однократно,

Спектиномицин 2,0 г в/м однократн.

Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и

придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов -

Цефтриаксон 1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа в течение 14 дней, Цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов в течение 14 дней,

Спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов в течение 14 дней.

Для лечения беременных - Цефтриаксон 500 мг в/м однократно, Цефиксим 400 мг перорально однократно,

Спектиномицин 2,0 г в/м однократно.

Определен

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола,

цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasmaparvum – условно-патогенные микроорганизмы,

которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит, цервицит, цистит, а также

осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

Микоплазмы составляют особый обширный класс микроорганизмов отличительными чертами которых

Этиология

являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной

клеточной стенки; содержание в клетках ДНК и РНК; способность к культивированию на бесклеточных

питательных средах; размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. M. genitalium обладают

тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры и цервикального

канала.

Классификация

По локализации патологического процесса выделяют:

Неосложненные клинические формы:

Уретрит, вызванный M. genitalium.

Цервицит, вызванный M. genitalium.

Осложненные клинически формы:

Сальпингоофорит, вызванный M. genitalium.

Эндометрит, вызванный M. genitalium.

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии

клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из

уретры и/или половых путей; ациклические кровянистые выделения; болезненность во время половых

Клиника

контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в

нижней части живота. Объективными симптомами заболеваний у женщин являются: гиперемия и отечность

слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры,

слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки

матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Осложненные формы урогенитальных заболеваний,

вызванных M. genitalium - сальпингоофорит,

эндометрит.

Диагноз заболеваний, вызванных M. genitalium, устанавливаетсяна основании обнаружения ДНК и/или РНК

возбудителя в исследуемом клиническом материале.

Физикальное обследование

Лабораторное исследование на M. genitalium

• осмотр кожных покровов наружных половых органов

рекомендуется проводить:

Диагностика

и аногенитальной области, видимых слизистых

• лицам с клиническими и/или лабораторными

оболочек наружных половых органов, уретры и

признаками воспалительного процесса органов

регионарных лимфатических узлов.

урогенитального тракта и репродуктивной

• бимануальное влагалищное исследование,

системы;

проведение гинекологического осмотра.

• лицам с перинатальными потерями и бесплодием

Лабораторное обследование

в анамнезе;

•обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя

• половым партнёрам больных ИППП;

•ВИЧ, RW, HbsAg, HCV.

• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

Иные диагностические исследования

•консультация врача-уролога

Для лечения неосложненных форм- Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней, Джозамицин 500

Лечение

мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1раз в день в течение 7-10 суток,

Азитромицин внутрь 500 мг – 1-й день, затем по 250 мг 1р/д в течение 4 суток.

Для лечения осложненных форм - Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки течение 14-21 дней, Моксифлоксацин

внутрь 400 мг 1раз в день в течение 14 суток.

Для лечения беременных - перорально Джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

О

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Trichomonas

vaginalis.

Микоплазмы составляют особый обширный класс микроорганизмов отличительными чертами которых являются: малые

Этиология

размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; содержание в

клетках ДНК и РНК; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах; размножение путем бинарного

деления; полиморфизм клеток. M. genitalium обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать

слизистую оболочку уретры и цервикального канала. У женщин трихомонады, как правило, инфицируют слизистую

оболочку влагалища и экзоцервикса, реже — цервикального канала, уретры, пaрaуретральных ходов, вестибулярных желез,

мочевого пузыря, маточных труб.

я

По локализации патологического процесса выделяют:

Класс-

- трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта

- трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов

Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта

У 20-40% пациентов отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

У женщин при наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: выделения из

половых путей серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом; зуд, жжение в области половых органов;

болезненность во время половых контактов (диспаредния); зуд, жжение, болезненность при

мочеиспускании (дизурия); дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Объективными симптомами заболевания у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы,

влагалища; серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные

выделения с неприятным запахом; редко - эрозивно-

язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер; петехиальные

кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов

Клиника

Субъективными симптомами у женщин являются:

при вестибулите: незначительные выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным

запахом, болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы

общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер;

при сальпингите: боль в области нижней части живота, нередко схваткообразного характера; выделения из половых

путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом; при хроническом течении заболевания

субъективные проявления менее выражены.

Объективными симптомами у женщин являются:

при вестибулите: незначительные серо-желтые, жидкие выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий

протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации. При формировании абсцесса

железы — общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются скудные выделения серо-желтого цвета;

определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока;

при сальпингите: при остром течении воспалительного процесса — увеличенные, болезненные при пальпации маточные

трубы, укорочение сводов влагалища, серо-желтые, жидкие пенистые выделения из цервикального канала;

при хроническом течении заболевания — незначительная болезненность, уплотнение маточных труб.

Диагноз заболевания устанавливается на основании обнаружения возбудителя в исследуемом клиническом материале.

Физикальное обследование

Лабораторное исследование рекомендуется

• осмотр кожных покровов наружных половых органов и

проводить:

аногенитальной области, видимых слизистых оболочек

• лицам с клиническими и/или лабораторными

Диагностика

наружных половых органов, уретры и регионарных

признаками воспалительного процесса органов

лимфатических узлов.

урогенитального тракта и репродуктивной системы;

• бимануальное влагалищное исследование,

проведение

• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в

гинекологического осмотра.

анамнезе;

Лабораторное обследование

• при обследовании во время беременности;

•обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя

• при предгравидарном обследовании половых

•ВИЧ, RW, HbsAg, HCV.