Гинекология в таблицах

Конспекты «Гинекология в таблицах»

by @nastya_elizarovaa (inst) @dr_nastya_elizarovaa (t.me)

Созданы на основе клинических рекомендаций

Оглавление

Нормальный менструальный цикл ...........................................................................................

2

Аменорея и олигоменорея.........................................................................................................

3

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)..............................................................................

4

Алгоритмы диагностики СПЯ (из КР) .....................................................................................

5

Аномальные маточные кровотечения (АМК) .........................................................................

6

Алгоритмы ведения пациенток с АМК (из КР) ......................................................................

7

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ)....................................................................

8

Женское бесплодие ....................................................................................................................

9

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) ................................................................................................

10

Эндометриоз .............................................................................................................................

11

Полипы эндометрия (ПЭ)........................................................................................................

12

Миома матки ............................................................................................................................

13

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, .................................................................... 14

эрозия и эктропион шейки матки. ..........................................................................................

14

Выпадение женских половых органов...................................................................................

15

Воспалительные болезни женских тазовых органов (ВЗОМТ)...........................................

16

Гонококковая инфекция ..........................................................................................................

17

Хламидийная инфекция...........................................................................................................

18

Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium. ....................................

19

Урогенитальный трихомониаз................................................................................................

20

Менопауза и климактерическое состояние у женщины.......................................................

21

STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин ......................................

22

-е

Менструальный цикл (МЦ) (лат. menstruus - месячный, ежемесячный) циклические изменения в организме женщины,

преимущественно в звеньях репродуктивной системы, повторяющиеся через определённые промежутки времени,

Опр

проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями – менструациями.

Определени

Первичная аменорея (ПА) - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или

через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.

Вторичная аменорея (ВА) - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле,

отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.

Олигоменорея - нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 35 дней или частоту

менструаций менее 9 в год.

Этиолог

Олигоменорея

или аменорея наиболее часто возникают вследствие

нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-

(СПКЯ). Реже наблюдаются пороки развития матки и влагалища или повреждения эндометрия различного генеза (синдром

яичниковой системы,

сопровождающихся гипоэстрогенией, ановуляцией (функциональная гипоталамическая аменорея

(ФГА), гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), синдром поликистозных яичников

Ашермана).

Классиф

По классификации ВОЗ выделяют 3 категории ановуляции, которая может быть причиной олиго/аменореи:

I – недостаточная продукция эстрогенов при нормальных или пониженных уровнях ФСГ, нормальных уровнях пролактина,

отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области (ФГА, гипогонадотропный гипогонадизм);

II – нет очевидного снижения продукции эстрогенов, нормальные уровня ФСГ и пролактина (СПКЯ, ВДКН);

III – повышение уровня ФСГ, указывающие на недостаточность яичников (ПНЯ,дисгенезия гонад).

Клиническая картина определяется формой аменореи. Ведущий симптом – отсутствие менструаций. Для всех форм

аменорей длительностью более 1 года характерно наличие бесплодия.

Нарушениями

На уровне передней

На уровне яичников:

Маточные формы

При нарушениях

на уровне

доли гипофиза:

-

дисгенезия гонад (с

аменореи:

других

При опухолях гипофиза

аномальным кариотипом -

гипоталамуса:

Поражение на уровне матки и

эндокринных

Первичная

могут наблюдаться

синдром

влагалища,

желез

прогрессирующие

Тернера/нормальным

сопровождающееся

гипоталамическая

-

врожденная

головные боли,

кариотипом-синдром

отсутствием циклических

аменорея - синдром

гиперплазия коры

нарушение полей

Свайера)

изменений эндометрия и

Каллмана (хар-тся

надпочечников

-

дефицит ферментных

первичным

зрения, симптомы

менструального кровотечения

(

проявляются

гипогонадотропным

связанные с

систем

– 17-альфа

и

/или нарушением оттока

вирилизацией

Клиника

гипогонадизмом,

избыточной секрецией

гидроксилазы (ПА,

менструальной крови.

наружных половых

отсутствие развития

отсутствием развития

тропных

Первичная маточная аменорея

органов, аменореей

,

вторичных половых

гормонов.

вторичных половых

-

синдром Майера-

выраженной

признаков+АГ, 17,20-

признаков, аменореей

При неопухолевых

Рокитанского-Кюстера-

алопецией и

в

сочетании с

формах поражения

лиазы, ароматазы.

Хаузера

гирсутизмом)

аносмией)

гипофиза

, таких как

-

преждевременная

-

синдром нечувствительности

-

синдром

Вторичная

синдром пустого

недостаточность

к

андрогенам (тестикулярная

Иценко-Кушинга

турецкого седла,

яичников

(ВА, вследствие

феминизация)

функциональная:

-

андроген-

характерно

синдром Шихана,

истощения овариального

Вторичная маточная

секретирующие

прекращение

пангипопитуитаризм,

резерва, слабовыраженные

аменорея

опухоли

менструаций на

наблюдаются

симптомы

Внутриматочные

надпочечников

эстрогендефицита в виде

фоне потери массы

симптомы дефицита

синехии (синдром Ашермана)

:

вегето-сосудистых,

тела.

тропных гормонов.

скудные менструации,

психоэмоциональных

прогрессирующие до

расстр-в и ↓ либидо)

аменореи.

-

СПЯ

-анамнез: обращать внимание на возраст менархе, наличие вторичных половых признаков, характер менструального цикла,

привычки в питании и уровень физических нагрузок, психосоциальных стрессов,изменения в массе тела, переломы, прием

лекарств или психоактивных веществ, хронические заболевания.

Диагностика

-лаб: исключить беременность, оценить уровень ФСГ, ЛГ, пролактина и ТТГ. Рекомендуется определять уровни общего

тестостерона, ПССГ (для расчета индекса свободных андрогенов), ДГЭА-С и 17-гидроксипрогестерона пациенткам с

нормогонадотропной аменореей с целью диагностики аменореи, обусловленной гиперандрогенией. Оценить уровень АМГ.

Проводить цитогенетическое исследование (кариотип) пациенткам с гипергонадотропной формой аменореи.

-УЗИ органов малого таза, МРТ головного мозга при подозрении на опухоль гипоталамо-гипофизарной области,

рентгеноденситометрия позвоночника на уровне I-IV поясничных позвонков и шейки бедра пациенткам с гипогонадотропной

или гипергонадотропной аменореей.

Иное- проба с прогестагенами после исключения беременности пациенткам с аменореей с целью оценки степени

выраженности гипоэстрогении и маточной формы аменореи.

Лечение аменореи и олигоменореи зависит от этиологии нарушений, лежащих в их основе.

ЗГТ эстрадиолом в

Терапия

-

двусторонняя гонадэктомия

-создание искусственного влагалища

сочетании с

ингибиторами

пациенткам с дисгенезией гонад

или кольпоэлонгация пациенткам с

прогестагенами в

пролактина или

при наличии в кариотипе Y-

синдромом Майера-Рокитанского-

циклическом

режиме

консультация

хромосом в (высокий риск

Кюстера-Хаузера и при синдроме

пациенткам с

первичным

врача-

малигинизации гонад).

нечувствительности к андрогенам

гипогонадотропным

нейрохирурга

-

ЗГТ пациенткам с дисгенезией

(+ гонадэктомия и ЗГТ).

гипогонадизмом (в

том

гонад Эстрадиола валерат 1-4

- гистероскопия с разрушением

Лечение

числе синдромом

Каберголин 0,25-

мг/сут + МНН -прогестерон

внутриматочных синехий + ЗГТ.

Каллмана),послеродовым

0,5 мг (начальная

100-200 мг/сут

гипопитуитаризмом

доза)

или Дидрогестерон 10 мг/сут на

Эстрадиола валерат 1-4 мг/сут +

(

синдром Шихана)

Бромокриптин

срок не менее 10 дней с 16 дня

МНН -прогестерон 100-200 мг/сут

0,62-1,25мг

цикла.

или Дидрогестерон 20 мг/сут на срок

Эстрадиола валерат 1-2

ЗГТ до возраста естественной

не менее 10 дней с 16 дня цикла.

мг/сут

менопаузы пациенткам с ПНЯ.

Пациенткам, не

При нарушения других эндокринных

заинтересованным в

желез – консультация и лечение

беременности, - монотерапию

основного заболевания у эндокринолога

.

с

антиандрогенным эффектом

Опр

СПЯ – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. В

зависимости от периода жизни женщины клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ

имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей

СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андроген зависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции),

Этиология

нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических

процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения

настроения), онкологических заболеваний.

В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы,

каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамогипофизарной системы,

яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей.

Классификаци

Фенотипы:

Ановуляция

Гиперандрогения

Поликистозная структура

(клиническая/биохимическая)

по УЗИ

Вид А «классический»

+

+

+

Вид В «ановуляторный»

+

+

Вид С «овуляторный»

+

+

Вид D«неандрогенный»

+

+

Клиника: гиперандрогения (акне, избыточный рост волос на теле и лице, выпадение волос на волосистой части головы).

У подростков в качестве клинического признака гиперандрогении рассматриваются только выраженные акне.

NB!Диагностика СПЯ основана на результатах клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке

менструальной, овуляторной функции, а также оценке морфологического строения яичников с помощью УЗИ.

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные

• подсчет гирсутного числа женщинам с

• исследование уровня

исследования

жалобами на избыточный рост волос

свободного тестостерона в крови

• УЗИ органов малого таза (ОМТ)

по модифиц.шкале Ферримана-Галлвея

ИСА=общ.тестостерон)/ГСПГ х 100.

Не рекомендуется использовать ультразвуковые

• физикальное обследование с оценкой

• исследование уровня общего

признаки поликистозных яичников у подростков

наличия черного акантоза (апиллярно-

и свободного тестостерона в крови,

с подозрением на СПЯ в течение 8 лет после

пигментная дистрофия кожи в виде

дегидроэпиандростерона сульфата,

наступления менархе (в связи с высокой

локализованных участков бурой

андростендиона

частотой мультифолликулярного строения

гиперпигментации в области кожных

• оценка гликемического статуса

яичников в этом возрасте)

складок, чаще шеи, подмышечных

(ПГТТ)

Диагностика

впадин, паховой области, которые

• рекомендуется использовать

Ультрасонографические критерии

поликистозных яичников:

гистологич-ски хар-тся гиперкератозом

методы непрямой оценки

-

при использовании трансвагинальных датчиков

и папилломатозом).

инсулинорезистентности (ИР) с

с

8 MГц наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-

9

• измерения роста и массы тела с

помощью индексов HOMA и Caro

мм в любом яичнике и/или увеличение объема

вычислением ИМТ, окружности талии

любого яичника ≥10 см3;

(ОТ). Абдоминальное ожирение: ОТ>

Не рекомендуется оценка

-

при использовании трансвагинальных датчиков

80см. Напрямую связано с

биохимической гиперандрогении у

с меньшими разрешающими характеристиками

инсулинорезистент-ю.

женщин, принимающих КОК.

или при трансабдоминальном исследовании -

У подростков СПЯ диагностируется

Если необходимо проведение

увеличение объема любого яичника ≥10 см3

при наличии клинической

диагностических проб, то

гиперандрогении и нерегулярного

необходима

Данные критерии учитываются при отсутствии

менструального цикла, при этом

отмена препаратов на 3 месяца.

желтого

тела,

кист

или

доминантных фолликулов

.

ультразвуковые критерии практически

Иначе УЗИ выполняется повторно, после спонтанной

не используются.

или индуцированной менструации.

Иные критерии диагностиики:

-у женщин репродуктивного периода: *продолжительность цикла более 35 дней или менее 8 менструальных циклов в год

у женщин; *продолжительность цикла менее 21 дней

-у подростков: *продолжительность >90 дней для любого цикла на первом году после менархе, 45 дней в период от 1 до 3

лет после менархе, *первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе, <21или >35дней или <8

циклов в год в период от 3-х лет после менархе.

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

• модификацию образа жизни, включающую физические упражнения и

•проведение лапароскопии у женщин

рациональное сбалансированное питание.

с

СПЯ

и

бесплодием

при

• терапия КОК, пластырь, интравагинальное кольцо – у пациенток с СПЯ,

резистентности

к

Кломифену,

нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями

высоком

уровне

ЛГ,

прочих

гиперандрогении.

показаниях

к

лапароскопической

• КГК и антиандрогенов при лечении гирсутизма в случае, если через 6 месяцев

операции у пациенток

или более КГК и косметическая терапия не смогли значимо улучшить симптомы.

•рекомендуется

рассматривать

• применение антиандрогенов при гирсутизме в качестве монотерапии только

бариатрическую

хирургию

у

Лечение

при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости.

пациенток

с

СПЯ,

ожирением

и

NB! Необходима надежная контрацепция.

бесплодием.

• «Метформин» в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или

•Рекомендуется

использование

их непереносимости

надежной контрацепции в течение 12

• «Кломифен» у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения

месяцев после операции.

ановуляторного бесплодия (+ возможно применение «Метформина»)

•Не

рекомендуется

проводить

• стимуляция овуляции у пациенток с СПЯ гонадотропинами или лапароскопия в

лапароскопический

дриллинг

у

качестве 2-й линии терапии

пациенток с СПЯ с целью решения

проблем, напрямую не связанных с

бесплодием, а именно: для коррекции

нерегулярного менструального цикла

или гиперандрогении

АМК — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или

частоте (менее 24 дней).

Обильное маточное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает

Оп

влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Острое АМК – эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения

массивной кровопотери.

Хроническое АМК – кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся

более 3 месяцев

Причинами ОМК может быть, как органическая патология, так и неорганическая. Межменструальные

кровотечения на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического

эндометрита, овуляторной дисфункции. Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/ или обильные

Этиология

кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии

и рака эндометрия.

Категории, не связанные с визуально определяемыми структурными изменениями: коагулопатии, овуляторная

дисфункция (вследствие дефицита прогестерона и избыточной секреции эстрогенов), нарушения функции

эндометрия (чаще ds-исключение), ятрогенная категория (использование прогестагенов/КОК в непрерывном

режиме или внутриматочной системы, что может влиять на эндометрий, процессы коагуляции и овуляцию,

лечение антибиотиками, антидепрессантами, тамоксифеном, кортикостероидами,

антикоагулянтов и тд).

Классификация FIGO (PALM-COEIN) (2011 г.) причин АМК у небеременных женщин

Классификация

репродуктивного возраста

Кл

Жалобы на обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения, длительные и/или

обильные кровянистые выделения.

Физикальное обследование

Лабораторные

Инструментальные

•сбор гинекологического, репродуктивного анамн

исследования

исследования

еза, физикальное

обследование по

стандартным

• ОАК, коагулограмма,

• УЗИ ОМТ

принципам

пропедевтики,

а

также

ур.ХГЧ, ферритина

• МРТ органов малого таза

проведение осмотра шейки

матки

в

зеркалах

• микроскопическое

для дифференциальной

и бимануального влагалищного исследования

исследование

диагностики

Диагностика

• получить информацию у пациентки с АМК о

влагалищных мазков

• проведение патолого-

приеме лекарственныхпрепаратов

• цитологического

анатомического

Лекарственные

средства,

которые

могут

исследования

исследования биопсийного

провоцировать АМК:

микропрепарата шейки

материала

-препараты половых гормонов

матки

• проведение

-НПВС

• при подозрении на

гистероскопии и

-препараты, влияющие на метаболизм допамина,

врожденные нарушения

диагностического

включая фенотиазины и

системы гемостаза

выскабливания

трициклические антидепрессанты;

консультация врача-

полости матки при АМК и

-прямые оральные антикоагулянты и НМГ

гематолога

указании на

-антикоагулянт непрямого действия (Варфарин)

внутриматочную

патологию по данным УЗИ

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

• транексамовая кислота в дозе 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г\сутки) в

•при неэффективности

течение 4 дней, блокирует локальные фибринолитические процессы в

медикаментозной терапии,

эндометрии, снижает кровопотерю.

противопоказаниях к ней.

• НПВС снижают уровень простагландинов путем ингибирования ЦОГ, что

Выбор

объема

и доступа

способствует сужению сосудов. Лечение начинают с 1 дня менструации или

хирургического

лечения

за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения согласно

зависит

от

Лечение

инструкции по применению, при отсутствии противопоказаний.

этиологического

фактора

• терапия препаратами железа у пациенток с АМК и анемией или латентным

АМК,

возраста,

железодефицитом.

репродуктивных

планов,

• левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы у

сопутствующей

пациенток не заинтересованных в беременности.

экстрагенитальной

• назначение КОК, в качестве альтернативы КОК назначение прогестагенов в

патологии.

пролонгированном циклическом режиме.

-аблация эндометрия

• гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК при отсутствии

-эмболизация

маточных

органической патологии органов малого таза

артерий.

• использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона у пациенток с

-окончательным

способом

АМК при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при

лечения

АМК

является

наличии сочетанной патологии.

гистерэктомия.

-е

ВБ – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки.

Беременность неизвестной локализации – состояние, при котором уровень бета-ХГЧ крови составляет не менее 1000 МЕ/л,

Опр

а плодное

яйцо в матке

вне

её

полости при

трансвагинальном

УЗИ не

визуализируется

– пациенткам показаны

трансвагинальное УЗИ органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов.

Этиоло

Нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

Факторами риска являются: операции на маточных трубах, эктопические беременности в анамнезе, ВЗОМТ,

внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства, бесплодие, возраст матери старше 35 лет, курение, пороки

развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения.

Клиник

Боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений

менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни».

Характер болей многообразен

как с позиции

интенсивности, так

и иррадиации. При нарушенной внематочной

беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения

брюшины.

Классификация

Анатомическая классификация

Клиническая классификация

-Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная, фимбриальная)

По течению:

-Яичниковая

-Прогрессирующая.

-Шеечная

-Нарушенная.

-Брюшная

По наличию осложнений:

-Гетеротопическая беременность (сочетание маточной

локализации

одного

-Осложненная.

плодного яйца и внематочной локализации другого)

-Неосложненная.

-Беременность в рубце после кесарева сечения

Диагноз внематочной беременности устанавливается на основании положительного качественного исследования мочи на

хорионический гонадотропин и/или количественного исследования крови на хорионический гонадотропин, жалоб,

анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза.

Симптомы внематочной беременности: боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку,

преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений

из половых путей в виде «мазни». Характер болей многообразен как с позиции интенсивности, так и иррадиации. При

нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой,

симптомами раздражения брюшины.

Физикальное обследование

Лабораторные

Инструментальное исследования

• пальпация живота

исследования

• осмотр шейки матки и влагалища в

и клиника

при прогрессирующей эктопической

• проведение

зеркалах

беременности

живот

мягкий,

исследования мочи на

При осмотре в зеркалах

безболезненный;

хорионический

определяется цианотичность шейки

при нарушенной эктопической

беременности

гонадотропин и/или

матки, наличие кровянистых

болезненность живота

количественного

выделений.

Диагностика

над лонным сочленением или в

подвздошных

исследования уровня

• УЗИ ОМТ

областях, перкуторно — притупление звука в

хорионического

• МРТ ОМТ при подозрении на

отлогих местах, появляются

симптомы

гонадотропина