Акушерство в таблицах

Жалобы и анамнез - подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза

Физикальное обследование – осмотр шейки матки в зеркалах

Лабораторные диагностические исследования- план обследования согласно КР «Нормальная

беременность», «Роды одноплодные».

Инструментальные диагностические исследования

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ВРАСТАНИЯ

Ультразвуковое исследование (УЗИ, УЗДГ)

ПЛАЦЕНТЫ

1 скрининг (11-136 нед) - определение маркеров

•Плацентарные лакуны

предлежания/врастания плаценты.

•Исчезновение нормальной гипоэхогенной

Диагностика

2 скрининг (18 - 206 нед) в 90% случаев возможно

ретроплацентарной зоны

установить диагноз врастание плаценты.

•Аномальная структура границы между маткой и

* В случаях предлежания плаценты в 32 недели

стенкой мочевого пузыря

беременности по данным УЗИ

•Патологический характер кровотока при цветном

рекомендуется

повторить

ультразвуковое

допплеровском картировании

исследование на 36 неделе для определения

расположения края плаценты и выбора метода

родоразрешения

Магнитно-резонансное исследование

МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в

случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки.

Рекомендовано проводить в сроке 26-32 недели беременности.

Иные диагностические исследования

Проведение патоморфологического исследования.

Ведение беременности.

ВАЖНО!

-Пациенткам

с врастанием

плаценты с

клиническими

Рекомендованный срок планового

симптомами

(кровяные выделения,

тонус

матки или

родоразрешения у здоровых женщин с

сокращение матки) госпитализация в стационар.

врастанием плаценты без истории

-профилактика

респираторного

дистресс-синдрома плода у

влагалищных кровотечений во время данной

женщин с клиническими проявлениями

беременности составляет 34-36 недель.

ВАЖНО!

-плановая госпитализация пациенток с врастанием плаценты,

при отсутствии других показаний, в 33-34 недели.

•Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой

•Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о

высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистеротомии.

Лечение

•Использовать чек-лист по хирургической безопасности.

•Не рекомендовано введение утеротоников, после рождения ребенка при врастании плаценты, рекомендовано

их использование только после удаления плаценты.

•Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании

плаценты

РЕШАТЬ ВОПРОС О ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МАТКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННО

Существует три операционных тактики при врастании плаценты:

•Гистерэктомия

•Органосохраняющая операция

•Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией

Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери и улучшения исходов

рекомендовано использовать хирургические методы гемостаза:

Комплексный компрессионный гемостаз, перевязку/временное пережатие магистральных сосудов или

эндоваскулярные методы.

Опр

еде

ПОНРП - преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки во время

беременности или в I – II периодах родов.

Факторы риска ПОНРП

Во время беременности: соматические заболевания, тяжелые формы преэклампсии, эклампсия,

высокий паритет, многоплодная беременность, многоводие, наружный поворот плода.

и патогенез

В родах: быстрое излитие вод при разрыве плодного пузыря, запоздалый разрыв плодного пузыря,

стимуляция родовой деятельности при целом плодном пузыре.

Предрасполагающие факторы ПОНРП

Во время беременности: механическая травма. Во время родов может наступить при: короткой

пуповине, гиперстимуляции матки,

рождении первого плода при многоплодии.

Этиология

Патогенез: геморрагии в децидуальную оболочку матки образование гематомыотслойка,

сдавление, деструкция распространение гематомы, появление наружного кровотечения.

*проникновение в толщу

миометрия,

достигая

серозной

оболочки (маточно-

плацентарная апоплексия/матка Кувелера)

По площади отслойки:

При ПОНРП различают:

Классификация

■ частичная ПОНРП:

■ отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови

- не прогрессирующая;

из влагалища);

- прогрессирующая.

■ отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь

■ полная ПОНРП.

скапливается между

плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому);

■

отслойку с

комбинированным

или

смешанным кровотечением

(присутствует как

скрытое, так и видимое кровотечение)

Болевой синдром

Клиника

Гипертонус матки вплоть до тетании

Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести ПОНРП и ее

характера, от незначительного до массивного

Нарушение состояния плода

Присоединение симптомов геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Физикальное обследование

Диагностика

-Оценка состояния беременной (ЧСС, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов)

-оценка тонуса и болезненности матки, расположение и аускультация плода.

-влагалищное исследование

Лабораторное исследование-ОАК, Rh, группа крови.

Инструментальные исследования-УЗИ, КТГ.

Иные исследования-осмотр врача-реаниматолога

Немедикаментозные методы

Хирургическое лечение

-постельный режим

родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии

(выжидательная тактика

при

одного из факторов:

отсутствии выраженного

или

■ прогрессирующая ПОНРП, наличие выраженного наружного или

внутреннего кровотечения

продолжающегося наружного или

■ нарушение параметров гемодинамики у беременной

внутреннего кровотечения)

■ признаки дистресс-синдрома плода

Медикаментозные методы

■ прогрессирование анемии,

появление признаков коагулопатии не

При выжидательной тактике

Лечение

зависимо от срока беременности

-лечение основного заболевания,

ВАЖНО!

вызвавшего ПОНРП.

Интервал времени междустановлением диагноза ПОНРП и началом

-профилактика дистресс-синдрома

хирургического вмешательства был максимально коротким и не

плода

и токолитическая

терапия

превышал 30 минут!

(Нифедипин, Атозибан)

в

сроке

Рекомендована амниотомия

перед

началом

операции кесарева

0

6.

24 -33

сечения при продольном положении плода!

Расширение объема оперативного вмешательства до экстирпации

матки при продолжающемся маточном кровотечении при

неэффективности проводимых мероприятий!

Послеродовое кровотечение

Определен

Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или

ие

после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная

500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой

клинически

значимый

объем

кровопотери (приводящий к

гемодинамической нестабильности),

возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости отсрока его

возникновения:

Классификация

Раннее послеродовое

Позднее послеродовое кровотечение, возникшее позже 24 часов

кровотечение,

возникшее

в

после родов.

течение 24 после родов.

-остатки плацентарной ткани;

T (tonus) нарушение

-субинволюция матки;

сокращения матки (атония)

-послеродовая инфекция;

T (tissue) ткань (плацента)

-наследственные дефекты гемостаза.

T (trauma) травма

T(trombin) нарушения

свёртывания крови

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

-ЧСС, АД, ЧДД,

-ОАК, коагулограмма, тромбоэластография

-оценка

сознания,

кожных

-При массивной кровопотере исследование кислотно-основного

Диагностика

покровов, диуреза,

состояния и газов крови, уровня общего кальция,

-состояние матки, наличие и

биохимический анализ.

характер влагалищных

Инструментальные исследования

выделений

Выполнение УЗИ органов малого таза(оценка состояния полости

-определение локации

и наличия свободной жидкости в брюшной полости)

кровотечения

Иные диагностические исследования

-оценка дефицита объема циркулирующей крови

-

определение шокового индекса(ЧСС/систолическое артериально

е давление)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ,не превышающей при родах через естественные родовые

пути 500 мл, при операции кесарева сечения – 1000 мл

Оценка объема кровопотери

В родах > 500 мл,

да

при операции КС

нет

Алгоритм

>1000 мл

Профилактика утеротониками

факторы послеродового периода

(4Т)

(окситоцин или карбетоцин)

Кровотечение

остановлено

нет

да

Транексамовая кислота

1000 мг в/в

При продолжающемся

Контроль за кровотечением и

кровотечении:

тонусом матки 2 часа

-Оценка объема кровопотери

-Перейти к лечению патологической и

массивной кровопрпотери

Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении

Патологическая или массивная

кровопотеря

Два венозных доступа

Утеротоники

катетерами 14-16G

Транексамовая кислота

Осмотр родовых путей:

Инфузионная терапия

Ручное обследование

кристаллоидами (до 2000-3500

послеродовой матки

мл в зависимости от объема

Бимануальная компрессия матки

кровопотери)

Ушивание разрывов мягких

тканей

При шоке, возможно, вазопрессоры

да

Кровотечение

нет

остановлено

Поэтапный

Алгоритм

хирургический

гемостаз

Контроль гемостаза: тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, ПТВ,

МНО, ТЭГ.

Контроль уровня гемоглобина.

нет

Коагулопатия

да

Ограничение инфузионно-

По показаниям:

СЗП 12-15 мл/кг

трансфузионной терапии

Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоконцентрат 1-2 дозы

Эритроциты 3-4 дозы

Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов

При возможности:

Эптаког альфа(активированный) – 90-110 мкг/кг

Факторы свертывания II, VII, IX, X в комбинации

(протромбиновый комплекс)

Остановка

кровотечения

Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении

Продолжающееся кровотечение

более 1000 мл

Сгустки не

образуются

Кровоточивость

другой локализации

Нарастание

нет

петехиальной сыпи

да

Оценка источника

кровотечения

Хирургический гемостаз

Контроль гемостаза:

тромбоциты,

фибриноген, АЧТВ,

ПТВ, МНО, ТЭГ,

Остановка

РОТЭМ.

нет

кровотечени

Алгоритм

Гипокоагуляция

да

нет

да

Лабораторный контроль:

Эритроциты, гемоглобин

Компоненты крови:

СЗП

Гемоглобин менее 70 г/л?

нет

Криопреципитат

Тромбоконцентрат

Эптаког альфа(активированный)

Факторы свертывания II, VII, IX, X в

да

комбинации (протромбиновый комплекс)

Экстренных показаний для

Трансфузия донорских

компонентов крови нет

Целевые показатели:

эритроцитов

Компоненты крови только

Тромбоциты более 50*109

по согласованию

Фибриноген более 2,0 г/л

ПТВ/АЧТВ менее 1,5 от нормы;

Целевые показатели:

Нормаили гиперкоагуляция по ТЭГ

или РОТЭМ

Гемоглобин более 70-90 г/л

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более

плодов.

Определение

Двойни/тройни могут быть:

Моно/ди/три-хориальные – в зависимости от плаценты: у каждого плода своя/общая плацента для двух

плодов/общая для трех плодов соответственно.

Моно/ди/три-амниотические – в зависимости от амниотической полости: у каждого плода своя/общая для

двух плодов/общая для трех плодов соответственно.

Примеры: Монохориальная диамниотическая двойня(МХДА) - плацента

общая для обоих плодов, две

амниотические полости. Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и

своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов.

Этиология

Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в

течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и

амниотическая полость.

Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего

деления.

Фето-фетальный трансфузионный

Синдрома селективной

Стадии синдрома анемии-

синдром:

задержки роста

полицитемии (САП):

I стадия: маловодие у плода-донора и

плода(ССЗРП) основывается

1 стадия: увеличение

многоводие у плода-реципиента при

на оценке кровотока в

максимальной систолической

сохраненной визуализации мочевого

артерии пуповины плода с

скорости кровотока в средней

пузыря плода-донора.

задержкой роста:

мозговой артерии (МСК СМА)

II стадия: признаки выраженной

1 тип: положительный

плода-донора более 1,5 МОМ и

дискордантности количества

диастолический компонент

уменьшение МСК СМА

Осложнения

амниотической

кровотока в артерии пуповины

реципиента менее 1,0 MОM;

жидкости без визуализации наполнения

плода с задержкой роста;

2 стадия: увеличение МСК

мочевого пузыря плода-донора.

2 тип: «нулевой» или

СМА плода-донора более 1,7

III стадия:на фоне выявленного

«реверсный» кровоток в

МОМ и уменьшение МСК

многоводия/маловодия

артерии пуповины;

СМА реципиента менее 0,8

нарушения кровотока у одного или обоих

3 тип: интермитентный

MОM;

плодов.

кровоток в артерии пуповины

3 стадия: признаки сердечной

IV стадия: у плодов с ФФТС (чаще

(«нулевой» или «реверсный»

недостаточности у плода-

реципиента), возникает асцит,

кровоток в артерии

донора;

гидроперикард,

пуповины, периодически

4 стадия: водянка плода-

плевральный выпот и отёк подкожно-

сменяющийся положительным

донора;

жировой клетчатки головы и туловища.

диастолическим).

5 стадия: внутриутробная

V стадия: гибель одного или обоих

гибель одного или обоих

плодов.

плодов.

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной

Диагностика

многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного,

фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели, пациентку с ди/трихориальной многоплодной

беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности.

Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие,

централизация кровотока плода.

При подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов рекомендовано проведение УЗИ с

допплерографией плодового кровотока

При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель,

дихориальной двойней - в 37‒38 недель, тройней -в 35‒36 недель,, дихориальной двойни - с 37 недель 0 дней

и тройни - с 35 недель 0. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает

риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель

беременности.

При неосложнённой беременности МХМА двойней - родоразрешение путем КС в 32‒34 недели.

При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого

Роды

плода в сроке беременности 32‒38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений.

Показания к операции КС: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке

беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для

одноплодной беременности.

При гибели плода: не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских

показаний и данных о нарушении состояния второго плода. Беременную наблюдать в стационаре в течение 7‒

14 дней, родоразрешение при монохориальной двойни в 34‒36 недель после профилактики РДС плода.

Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так

как отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. Пролонгирование

беременности возможно до доношенного срока

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или

Определение

экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Привычный выкидыш (ПВ) - наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках

до 22 недель.

Угрожающий выкидыш (УВ) - состояние развивающейся беременности

до 22

недель,

при котором

наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признакиотслойки хориона/плаценты по данным

ультразвукового исследования (УЗИ).

Среди причин ПВ выделяют: генетические (3-6%), анатомические (10-16%), инфекционно-воспалительные

(10-15%), эндокринные (12-15%), аутоиммунные (до 15%), тромбофилические (10%). При отсутствии

выявленных факторов выделяют идиопатический ПВ (15-50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ

Этиология

(5-10%).

К причинам и факторам риска ПВ:

• возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;

• ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2);

• избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);

• употребление алкоголя и наркотиков, никотиновая зависимость.

•хронические заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,острые и хронические

инфекционные заболевания.

Основной жалобой партнеров с ПВ является невозможность деторождения. Вне беременности пациентки с

Клиника

ПВ могут не предъявлять жалоб.

Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли внизу живота или в пояснице

спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у

пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может

быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности).

NB! Диагноз основывается на данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей!

Лабораторное обследование

Инструментальные исследования

•цитогенетическое исследование (кариотип) пары

•УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную

•определениесодержания антител к кардиолипину,

фазу цикла и в секреторную фазу цикла

бета-гликопротеину и волчаночного антикоагулянта

•проведение гистеросальпингографии

Диагностика

•исследование уровня тиреотропного гормона

(УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель

определение

содержания

антител

к

беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели

тиреопероксидазе

•исследование уровня пролактина (у женщин с

Иные исследования

признаками

•консультация врача-генетика

гиперпролактинемии), глюкоза крови, андрогенов,

•пациентку с ПВ и эндокринными заболеваниями на

прогестерона (II фаза М.Ц), ОАК+ферритин.

консультацию к врачу-эндокринологу

•микроскопическое исследование

влагалищных

мазков, исследование на наличие ИППП

•проведение спермограммы

•на

молекулярно-генетическое

исследование

мутации

Немедикаментозные методы

•пациентке c избыточной массой тела, ожирением или

дефицитом массы

тела

должны

быть даны

рекомендации по ее нормализации

•рекомендован отказ от курения, алкоголя,

строгого вегетарианства, от потребления рафинированной пищи, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием

легкоусвояемых углеводов и снижение

потребления кофеина

Медикаментозные методы лечения

•дидрогестерон или препараты прогестерона со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м

Лечение

визите во время беременности до 20 недель беременности

•при

подтвержденном

АФС

рекомендовано

назначить

гепарины

(всю беременность+6 недель послеродового периода) +

ацетилсалициловая кислота с 12 по 36 нед по 100 мг/сутки

•при латентном дефиците железа- препараты железа 60мг/сутки

•комплексная антибактериальная - пациентке с хроническим эндометритом Доксициклин, а в случаях

персистирующего эндометрита – Ципрофлоксацин, Метронидазол (+\-).

Хирургические методы лечения

•на прегравидарном этапе пациентке с ПВ и внутриматочной патологией рекомендована гистероскопия, при

необходимости – лапароскопия.

•пациентку с ПВ и ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при

невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности, на проведение абдоминального

серкляжа ШМ (предпочтительнее лапароскопическим доступом).

Предлежание/

Проводная точка

Размер прорезывания

I

II

III

IV

V

VI

вид

Затылочное/

Точка на

Малый косой

Сгибание

Внутренний(правильный)

Разгибание головки

Внутренний поворот

передний

стреловидном шве

(9,5 см)

головки

поворот головки

Точка фиксации(Т.Ф)-

плечиков и

(СШ)расположенная

голова долихоцефалическая

СШ в прямом размере выхода

подзатылочная ямка

наружный поворот

ближе кмалому

Последовательность рождения

подзатылочная ямка под

Точка опоры(Т.О) –

головки

родничку

– затылок. темя лоб, лицо и

лонным сочленением

нижний край лонного

Т.Ф- переднее плечико

подбородок.

сочленения

Т.О - нижний край

симфиза

Затылочное/за

Точка на СШ,

Средний косой

Сгибание

Внутренний

Дополнительное

Разгибание головки

дний

расположенная

(10,5 см)

головки

(неправильный)

(максимально)

ближе к большому

голова долихоцефалическая

поворот головки

сгибание головки

Внутренний

родничку

СШ в прямом размере выхода

поворот

Большой

Прямой

Умеренное

Внутренний

Сгибание головки

Разгибание головки

плечиков и

родничок

(12 см)

разгибание

(неправильный)

Т.Ф-надпереносье

Т.Ф- затылочный

наружный

предлежания

Передне-

головное

голова брахицефалическая

головки

поворот головки

Т.О-нижний край

бугор;Т.О – передняя

поворот

СШ и часть

СШ в прямом р-ре

лонного сочленения

поверхность копчика

головки

лобного в

(рождается темя и

(рождается лицо)

поперечном,

затылок плода)

вид

редко в

косом

Разгибательные

Задний

Лобные кости

РОДЫ НЕВОЗМОЖНЫ

!

Абсолютное показание для операции кесарева сечения

!

Разгибание головки

Большой косой (13,5 см), родовая опухоль в области лба на всем протяжении от

переносья до большого родничка, форма головы – треугольная.

ЛицевоеЛобное

Подбородок

Вертикальный

Максима-

Внутрений поворот головки

Сгибание головки

Внутренний поворот

(9,5 см)

льное

запылком кзади

(Вслед за подбородком

плечиков и наружный

отёк лица

разгибание

ТФ-подзатылочная кость; Т.О-

выкатываются над

поворот головки

головки

нижний край лонного

промежностью рот, нос,

затылком в сторону

сочленения.

глаза, лоб, темя и

позиции

затылок)

Тазовое

Межвертельная линия играет роль СШ, а роль малого

Внутренний

Боковое сгибание поясничной

Внутренний поворот

Боковое сгибание

Внутренний

родничкакрестец и копчик плода.

порот

части позвоночника

плечиков и связанный

шейно-грудной части

поворот

ягодиц

Т.Ф-передняя подвздошная

с этим наружный

позвоночника

головки

головки

Поперечный размер ягодиц – 9 см.

кость плода; Т.О- нижний край

поворот туловища

Т.Ф-переднее плечо

Т.Ф-

лонного сочленения.

плечи в прямом р-ре

плода; Т.О-нижний

подзатылочн

(Задняя ягодица показывается

край лона

ая ямка; Т.О-

Сгибание

над промежностью, вслед за

под лонным

ней передняя)

сочленением.