Акушерство в таблицах

Определе

ИМТ – это то острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся

одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной

системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

ИМП во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией (ББ), острым циститом,

острым пиелонефритом (или обострением хронического пиелонефрита).

Патогенез

Основной предпосылкой для развития ИМП при беременности является прогестерон-индуцированное

изменение уродинамики. Релаксация гладкой мускулатуры и последующая дилатация мочеточников и

чашечно-лоханочного комплекса способствуют увеличению стаза мочи и проникновению бактерий из

мочевого пузыря в почки. По мере увеличения срока беременности возрастает давление беременной матки,

приводящей к элонгации и латеропозиции мочеточников.

ЦИСТИТ:

ПИЕЛОНЕФРИТ:

острый

•Острый

-осложненный (клиника + лихорадка, боль)

•Хронический

-неосложненный

По локализации: одно-

Классификация

хронический рецидивирующий

или двусторонний.

3 эпизода цистита за последние 12 мес или 2 за последние 6 месяцев.

Первичный̆цистит – возникающий в отсутствие нарушений пассажа мочи у

Стадии острого

женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний мочевой

пиелонефрита:

системы;

•серозное воспаление,

Вторичный ̆цистит – возникающий на фоне нарушения уродинамики как

•гнойное воспаление,

осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря.

•апостематозный

По характеру морфологических изменений:

пиелонефрит,

•карбункул почки,

•катаральный̆•язвенно-фибринозный̆•геморрагический̆•гангренозный̆

•абсцесс почки.

•интерстициальный ̆

Цистит - внезапное начало дизурии,

и частые позывы на мочеиспускание.

Лихорадка и озноб для цистита не

Клиника

характерны.

Острый пиелонефрит – повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность

при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с

поражённой стороны.

Критерии постановки Ds: ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или

обнаружении бактериального роста в культуре мочи.

Ds ББ в отсутствие

клинических симптомов ИМП ставится при выделении

бактерий в количестве

Диагностика

>105КОE/мл в 2 последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 ч), при

обнаружении одного и того же вида бактерий

Физикальное обследование: пальпация области почек, контроль диуреза для выявления олиго/анурии.

Лаб: ОАМ, микробиологическое исследование мочи, оценка объема мочи и исследование уровня креатинина.

Пиелонефрит + боль



пробы Реберга (см. фильтрационную функцию)

*повтор ОАМ, ОАК через 48-72 ч после начала аб-терапии при пиелонефрите.

Инструментальные исследования:УЗИ почек

Иное:Осмотр врача-терапевта, врача-нефролога и/или врача-уролога.

1. Немедикаментозные методы -проведение контроля диуреза

2. Медикаментозные методы лечения

-антибактериальная терапия с учётом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату

-Наиболее частым возбудителем является E.coli (рекомендованы защищенные аминопенициллины,

фосфомицин и нитрофурантоин - (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней).

-Беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема, неэффективности терапии

Лечение

аминопециллинами, рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов (фосфомицин,

цефотаксим, цефепим)

-При наличии у беременной почечной недостаточности (СКФ менее 40мл/мин) рекомендована терапия

препаратами, имеющими печёночный или двойной(печень+почки) путь выведения-цефтриаксон.

-Беременным с обструкцией верхних мочевыводящих путей рекомендовано экстренное дренирование почки:

установка мочеточникового стента.

Беременным при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза

почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита

нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита, интоксикации, токсического шока, эмфизематозном

пиелонефрите при отсутствии эффекта от проводимой терапии рекомендована нефрэктомия.

NB! Беременным противопоказаны а/б препараты категории С! (напр. Фторхинолоны, тетрациклины и тд)

ПЭ - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й

Определение

недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в

сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении

полиорганной недостаточности.

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на

фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.

HELLP-синдром – осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных

трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией.

В настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й

Патогенез

стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию

спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на

дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами,

которые приводят к появлению клинических признаков.

При позднем начале заболевания (с дебютом после 34 недель беременности) плацентация обычно происходит

нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения.

По степени повышения АД у беременных

Гипертензивные расстройства во время беременности

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

• ГБ

• ХАГ

Умеренная АГ

140-159

и/или

90-109

• ГАГ

• ПЭ и эклампсия

Тяжелая АГ

≥ 160

и/или

≥110

• ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ.

По сроку возникновения:

По степени тяжести:

• Ранняя ПЭ (с дебютом до 340 недель)

• Умеренная ПЭ

• Поздняя ПЭ (с дебютом после 340 недель)

• Тяжелая ПЭ

Умеренная ПЭ

Тяжелая ПЭ

АГ (при мониторинге в течение 4-6 ч.)

≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст.

САД ≥ 160 мм рт. ст. или

ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

Протеинурия

> 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи,

> 5 г/сутки или >3г/л в 2-х

Классификация

взятых с интервалом в 6 час, но <5 г/сутки или

порциях

<3г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом

мочи, взятых с интервалом в

в 6 час.

6 час.

Неврологические симптомы

-

+/-

Диспептические расстройства

-

+/-

Боли в эпигастрии или в правом

-

+/-

верхнем квадранте

Олигурия <500 мл/сутки (<30 мл/ч)

-

+/-

Задержка роста плода

-

+/-

Антенатальная гибель плода

-

+/-

Отек легких/ цианоз

-

+/-

Генерализованные отеки

-

+/-

Повышение АЛТ, АСТ в крови ≥40

-

+/-

МЕ/л

Тромбоцитопения

-

+/-

Гемолиз в периферической крови

-

+/-

Повышение

уровня креатинина

в

-

+/-

крови ≥90 мкмоль/л

HELLP-синдром

-

+/-

Кл

ин

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или

скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.

Диагн

остик

-Лаб: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок крови (см. морфологию эритроцитов).

-Инстр: УЗИ при умеренной ПЭ – каждые 3-4 нед, при АГ-терапии – УЗИ, УЗДГ каждые 7-10 дней. КТГ с 26

нед – 1 раз в неделю, при тяжёлой ПЭежедневно, при АГ-терапии каждые 7-10 дн.

-Антигипертензивная терапия в разных комбинациях (при АД ≥140/90): Метилдопа 250 мг, 2-3 раза в сутки,

Нифедипин 20-40 мг, 2 раза в день, Нифедипин 20-40 мг, 2 раза в день, Метопролол 25/50/100 мг, 1-2

Лечение

раза/день, Эналаприл* 5/10/20 мг, по 5-20 мг 1раз в сутки может затем назначаться только в период

лактации! При беременности нельзя иАПФ!!!

-РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА МАГНИЯ СУЛЬФАТА (Противосудорожная терапия при

тяжелой ПЭ, эклампсии): Нагрузочная (стартовая) доза - 4 г в/в (16 мл 25% раствора магния сульфата).

Поддерживающая доза - 1 г в час в/в(4 мл/час 25%)

-Профилактика РДС + родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе

Роды

тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных

показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.

-При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель -

родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода.

Определение

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление

вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери

и плода по антигенам системы Резус. синонимы - резус-конфликт, -сенсибилизация, -аллоиммунизация.

ГБП - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под

воздействием анти-Rh(D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при

несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением

числа бластных форм эритроцитов. Синонимы – эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери

I этап иммунного ответа матери - выработка IgM антител (высокая молекулярная масса, не проникают в

кровоток плода). II этап образование IgG антител (низкая молекулярная масса, свободно проникают через

плацентарный барьер, в том числе G1 и G3, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами лимфоцитов и

макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов.

При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери

Патогенез

происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ

не успевает сформироваться. ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место

изоиммунизации, например, при введении R- женщине компонентов R+ крови в анамнезе.

При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый

иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз,

анемия, активизация очагов

экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия«перегрузка» клеток печени железом и

продуктами

распада

нарушается

ее белковая синтетическая функция гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, а в последующем усиление проницаемости стенок сосудов  на фоне прогрессирующей

анемии развивается гипоксемия гипердинамический тип кровообращения формирование сердечной

недостаточности и портальной гипертензии  дальнейшее увеличение размеров печени и возникновение

анасарки тяжелая анемия с водянкой плода. При отсутствии проведения внутриутробного лечения может

произойти антенатальная гибель плода.

Классификация

По характеру иммунологического

по тяжести анемии и наличию

по уровню Hb /HCT у плода:

конфликта:

водянки плода:

- легкая анемия, дефицит Hb до 20

-несовместимость по резус-фактору;

- умеренная анемия;

г/л;

-несовместимость по другим

- тяжелая анемия;

- умеренно тяжелая анемия,

антигенам эритроцитов;

- тяжелая анемия с водянкой

дефицит Hb от 20 до 70 г/л;

-несовместимость по системе АВО.

плода.

- тяжелая анемия, дефицит Hb

более 70 г/л.

Клиник

Специфические жалобы отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и водянки плода беременная может

а

отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности

плода на фоне развития у него сердечной недостаточности.

Диагноз ГБП устанавливается у Rh (-) пациентки, дискордантной с биологическим отцом ребенка по Rh, на

основании клинической картины многоводия и отека плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ)

плода и лабораторных данных в виде анемии и увеличения числа бластных форм эритроцитов у плода.

Диагностика

Лабораторная диагностика:

Инструментальная

-Rh мужа/партнера

диагностика:

-антиэритроцитарные(антирезусные)

- диагностика анемии

у

антитела при

1-м визите

и при их

отсутствии, в 18-20 и в 28

недель

плода с 18 нед УЗДГ, см.

беременности.

максимальную систолическ

-неизвестная или Rh (+) принадлежность крови у отца ребёнка -> неинвазивное

ую скорость кровотока

в

определение Rh (-) плода в сроке 12 нед, во время проведения пренатального

средней мозговой артерии

скрининга -> см. внеклеточные фрагменты ДНК.

- в 28 недель введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], в/м. (после инвазивных процедур

Лечение

рекомендовано дополнительное введение Ig.

- рекомендовано для лечения тяжелых форм ГБП применять внутриутробные внутрисосудистые переливания

плоду ЭМОЛТ (возможны многократные переливания)

-При Rh (+) принадлежности крови новорожденного рекомендовано введение Ig человека антирезус Rho[D]

в дозе 1500 ME (300 мкг) не позже, чем через 72 часа после родоразрешения

Срок и метод родоразрешения определяется индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода

Роды

и возможностей акушерской и неонатальной служб учреждения.

При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриутобного переливания плоду ЭМОЛТ

предпочтение отдаётся оперативному родоразрешению

ОВР — это влагалищные роды, осуществляемые с использованием вакуум-экстрактора

Определение

или акушерских щипцов с помощью или без помощи со стороны роженицы.

Акушерские щипцы (АЩ)

– влагалищная родоразрешающая операция извлечения

живого плода за головку с помощью акушерских щипцов в конце второго периода родов.

Вакуум-экстракция

плода

(ВЭП)

–

влагалищная

родоразрешающая операция

извлечения живого плода за головку с помощью вакуум-экстрактора в конце второго

период родов.

Выходная операция

-Скальп плода виден без разведения губ.

Классификация

-Череп плода достиг тазового дна.

-Сагиттальный шов в прямом размере таза или косом (передний или задний

вид), ротация не превышает 45°.

-Головка плода находится в или на промежности

Полостная низкая

(Узкой

Проводная точка черепа на station +2см или ниже, но не на тазовом дне

части полости малого таза)

Полостная средняя

Пальпируется не более чем 1/5 головки через живот. Проводная точка черепа

(Широкой части полости)

на уровне station 0 или +1см (но не выше седалищных остей).

Показания

Противопоказания

-всех рожениц, которым противопоказаны потуги в

• анатомическое сужение таза 2-3ст и клинически

связи с наличием осложнений беременности или

узкий таз

соматических заболеваний

• тазовое, лобное (также лицевое для ВЭП) предл.

-при выявлении признаков дистресса плода и отсутствии

• положение головки выше широкой части

условий для быстрого самопроизвольного

• невозможность определить уровень положения

родоразрешения

и характер вставления

-при вторичной слабости родовой деятельности,

• высокая вероятность повреждения кожных

неподдающейся консервативной терапии окситоцином

покровов плода при наличии активной вирусной

инфекции

При ВЭ также:

NB!

ПРИ ГОЛОВКЕ, РАСПОЛОЖЕННОЙ В ШИРОКОЙ

• риск кровотечения у плода вследствие

ЧАСТИ – КС

тромбоцитопении, гемофилии или нарушение

УЗКОЙ ЧАСТИ – АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

остеогенеза

В ВЫХОДЕ – ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ

• дистресс плода при положении головки выше

плоскости выхода

• недоношенность менее 34 недель

Условия проведения ВОР: полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря; живой плод;

головное предлежание; соответствие размера таза и головки; головка не выше широкой части полости таза

(узкой для АЩ); опорожненный мочевой пузырь; адекватное обезболивание; готовность выполнить КС в

ближайшие 30 минут после неудачной попытки ОВР.

Перед родоразрешением путем влагалищной операции у всех рожениц получить добровольное

информированное согласие.

После родоразрешения путем наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано назначить однократное проведение

антибактериальной профилактики (Цефазолин 1г/Цефуроксим 1,5 г/Амоксиклав 1,2 г в/в медленно).

роды

-«Золотым стандартом» для наложения АЩ в русскоязычной литературе являются три тройных правила:

1. «Три слева – три справа». Левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка –

правой рукой в правую сторону;

/

ведения

2. Относится к введению и расположению щипцов. 1) Введенные ложки щипцов должны быть направлены

вверх, в сторону проводной

точки;

2)

Ложки должны лежать бипариетально, захватить головку по

наибольшей периферии, заходя за теменные бугры; 3)

Проводная точка и ось головки лежат в плоскости

Тактика

замковой части щипцов.

3. «Три позиции – три тракции». Помогает определить направление тракций. При головке плода, находящейся

в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части – вниз и кпереди, в

выходе – кпереди».

-ВЭП: врач двумя пальцами смещает вниз заднююспайку, открывая вход во влагалище, берёт чашечку ВЭ

«как писчее перо» и вводит в родовой канал внутренней стороной к головке плода. Чашечка ВЭ

устанавливается на проводную точку таким образом, что стреловидный шов делил ее пополам. Расстояние

между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см. Таким образом,

центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде

затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза,

сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода с соблюдением

биомеханизма родов.