Ситуационная задача 14
Пациентка П., 22 лет, жалуется на появление неприятных ощущений, болезненности на слизистой оболочке щеки справа при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Данные жалобы ее беспокоят в течение шести месяцев.
Анамнез жизни. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Страдает хроническим гастритом.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. При пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный лимфатический узел в правой поднижнечелюстной области. Открывание рта не нарушено. Слизистая оболочка щеки справа несколько отечна, видны отпечатки зубов. В дистальном отделе слизистой оболочки щеки, ближе к крыловидно-челюстной складке, имеются точечные кровоизлияния, пальпация в данном месте вызывает у пациентки дискомфорт. Бугры на жевательной поверхности 4.8 зуба хорошо видны. 4.8 зуб наклонен в щечную сторону. Перкуссия зубов отрицательная. зуб устойчив.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Дистопия 4.8 зуба, т.к. зуб наклонен в щечную сторону, хроническая травма СО щеки при приеме пищи (6 мес.).
2. Объясните возможные причины заболевания.
Недостаток места в челюсти.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
Реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?
Рентгенологический метод.
5. Назовите снимок и опишите 4.8 зуб.
Панорамная рентгенограмма ЗЧС удовлетворительного качества. Зуб 4.8 сформирован, имеет косо-медиальный наклон. Коронковая часть визуализируется, интактная. Шейка зуба не изменена, интактная. Визуализируется бифуркация корней, межкорневая перегородка. Определяется деструкция кости полулунной формы до 2 мм по ширине вдоль медиальной поверхности коронковой части зуба, деструкция кости округлой формы до 5-6 мм в диаметре вдоль дистальной поверхности дистального корня зуба.
Заключение: хронический перикоронит 4.8 зуба?
6. Составьте план лечения.
Лечение комплексное:
- Хирургическое: операция удаления 4.8 зуба.
Местное обезболивание – мандибулярная/торусальная анестезия (артикаин 4% с ВК 1:100000).
- Медикаментозное:
1) антибактериальная терапия: Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.
2) противовоспалительная терапия: Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки + Омепразол 20 мг 1 раз в сутки (ИПП, т. к. гастрит), курс 5 дней.
3) антигистаминная терапия: Лоратадин (кларитин) внутрь по 1 таблетке (10 мг), 1 раз в сутки, курс 5 дней.
Ситуационная задача 15
Пациентка П., 45 лет, предъявляет жалобы на свищ в поднижнечелюстной области слева.
Анамнез развития заболевания. Около 2-х месяцев назад появилась боль в 3.7 зубе, отек мягких тканей левой щечной области. Температура тела повысилась до 39°С. После приема анальгетиков боль, отек уменьшились. Обращалась к стоматологу, было проведено рентгенологическое исследование (см. снимок). Неделю назад появился свищ в поднижнечелюстной области слева, боль в 3.7 зубе не беспокоит.
Анамнез жизни. В течение четырех лет страдает сахарным диабетом 1 типа. Состоит на учете у эндокринолога. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. АД 130/90 мм рт.ст. Кожа физиологической окраски. При осмотре лица отек в щечной области слева, свищ с гнойным экссудатом. Чувствительность тканей нижней губы снижена. Открывание рта ограничено до 2,5 см, болезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти слева отечна, уплотнена с язычной и вестибулярной сторон, безболезненная при пальпации, с цианотичным оттенком. Коронковая часть 3.7 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб подвижен.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. На основании жалоб - свищ в подНЧ области слева. На основании анамнеза – 2 месяца назад боль в 3.7 зубе, отек мягких тканей левой щечной области, повышение температуры тела до 39. При осмотре – отек щечной области слева; свищ с гнойным экссудатом; снижение чувствительности тканей нижней губы (симптом Венсана); ограниченное, болезненное открывание рта; СО альвеолярной части НЧ слева отечна, уплотнена с язычной и вестибулярной сторон, безболезненная при пальпации, с цианотичным оттенком; подвижность 3.7 зуба. Фоновое заболевание – СД 1 типа.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 3.7 (хронический грнулирующий периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных оспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза? ОАК: умеренный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ. ОАМ: лейкоцитурия, цилиндрурия не выражены. Рентгенологическая диагностика: деструкция кости неправильной формы, с неровными краями, с наличием одиночного или множественных секвестров (участки некротизированной кости повышенной плотности, неправильной формы, с неровными границами). По краям деструкции челюсти могут быть небольшие участки остеосклероза, остеопороза, нечеткость мелкоячеистой структуры губчатой кости. По краю челюсти может определяться контур утолщенной склерозированной надкостницы. Бактериологическое исследование отделяемого из свища для установки чувствительности к антибиотикам.
5. Назовите снимок и опишите 3.6, 3.7, 3.8 зубы. Панорамная томограмма (ортопантомограмма). Коронковая часть 3.6 зуба покрыта пломбой на окклюзионной поверхности. Шейка зуба не изменена. Просвет корневых каналов зуба отчетливо определяется. Периодонтальная щель без изменений. Коронковая часть 3.7 зуба восстановлена пломбой. Корневые каналы неравномерно обтурированы пломбой. Пломбировочный материал в медиальном и дистальном корневых каналах не доходит до верхушек зуба. Периодонтальная щель в апикальной части дистального корня изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 5-6 мм, деструкция кости в области фуркации. Коронковая часть 3.8 зуба интактная. Корневые каналы прослеживаются нечетко. Периодонтальная щель равномерная, шириной до 1 мм. Заключение: хронический апикальный гранулирующий периодонтит 3.7 зуба.
6. Проведите дифференциальный диагноз заболевания. Хронический остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса. Острое начало заболевания, значительно выраженные признаки интоксикации нехарактерны для специфических поражений кости. Помогают диагностике нахождение и выделение путем посева специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции — при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика — при сифилисе. Хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии, злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления интоксикации, изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите, нехарактерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Помогают при диагностике цитологическое и патоморфологическое исследования.
7. Составьте план лечения. Лечение комплексное, в отделении ЧЛХ стационара. Хирургическое лечение под общим обезболиванием (р-ор пропофола) – секвестрнекрэктомия (внутри- или внеротовой доступ), костную полость заполняют йодоформной турундой, дренирование раны. Операция удаление зуба 3.7. Антибактериальная терапия (линкомицин – в/в капельно, 3 раза в сутки, курс 2 недели), НПВП (кеторолак, ибупрофен – я хз в/в или таблетки). Дезинтоксикационная терапия - раствор Рингера лактат. По показаниям физиотерапия (ультразвуковая, лазерная терапия, УФ облучение), сочетать с гипербарической оксигенацией.
Ситуационная задача 16
Пациентка А., 25 лет, доставлена в отделение ЧЛХ стационара с жалобами на сильную, постоянную боль в нижней челюсти справа.
Анамнез развития заболевания. Две недели назад утром повысилась температуры тела до 38,7°С, появились озноб, боль в нижней челюсти, неприятные ощущения, ползание «мурашек» в нижней губе справа. К врачу не обращался, занимался самолечением.
Анамнез жизни. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Страдает хроническим пиелонефритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей нижней губы, подбородочной области справа. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В подподбородочной области пальпируется подвижный, плотный, безболезненный лимфатический узел размерами 2,0х1,0 см. Открывание рта не ограничено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. 4.1, 4.2, 3.1, 3.2 зубы подвижны, перкуссия их положительная, коронковые части не разрушены.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – подострый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа. На основании жалоб – сильная постоянная боль в НЧ справа. На основании анамнеза – 2 недели назад боль в НЧ; повышение температуры тела до 38,7°; озноб; неприятные ощущения, ползание «мурашек» в нижней губе справа (симптом Венсана). При осмотре – отек мягких тканей нижней губы, подбородочной области справа; СО альвеолярной части НЧ в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. Осложнение данного заболевания - хронический лимфаденит подбородочного л/у – пальпируется, размерами 1*2 см, при пальпации безболезненный, плотный, подвижный. Фоновое заболевание – хронический пиелонефрит.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зуюах 4.1/4.2/3.1/3.2 (хронический периодонтит/пародонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза? ОАК: верхняя граница нормы лейкоцитов, лимфоцитоз, эозинофилез, СОЭ снижается. ОАМ: без изменений. Рентгенологическая диагностика: определяется очаговая деструкция кости неправильной формы без четких границ. По краю челюсти может наблюдаться оссификация периоста.
5. Назовите снимок, опишите 4.5, 4.6 зубы. Панорамная томограмма (ортопантомограмма). Коронковая часть 4.5 зуба интактная. Шейка зуба не изменена. Зуб находится в инфраположении (ниже окклюзионной плоскости). Корень зуба искривлен дистально. Просвет корневого канала зуба отчетливо определяется. Периодонтальная щель без изменений. Коронковая часть 4.6 зуба восстановлена пломбой на окклюзионной и дистальной поверхностях. Шейка зуба не изменена. Медиальный и дистальный корни конусовидной формы. Просвет корневых каналов отчетливао определяется. Периодонтальная щель без изменений. Заключение: смещение 4.5 зуба ниже окклюзионной плоскости.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное, в ОЧЛХ стационара. Хирургическое лечение под местным или общим обезболиванием (пропофол) – рассечение муфтообразного инфильтрата с оральной и вестибулярной сторон, удаление «причинного» зуба, дренирование ран. Операция удаления зубов 3.1, 3.2, 4.1, 4.2. Антибактериальная терапия (линкомицин – в/в капельно, 3 раза в сутки, курс 2 недели), НПВП (кеторолак, ибупрофен – я хз в/в или таблетки). Дезинтоксикационная терапия - раствор Рингера лактат. По показаниям физиотерапия (УФ облучение), сочетать с гипербарической оксигенацией + ЛФК. Антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). Витаминотерапия В1, В6.
7. Каков прогноз заболевания? При своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный. При острой и подострой стадии остеомиелита челюсти больные нетрудоспособны и после выписки из стационара наблюдаются в кабинетах реабилитации до полного выздоровления. Для секвестрэктомии они чаще повторно госпитализируются. В остром периоде гиперергическое течение заболевания, значительная интоксикация могут вести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи нередко приводит к флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продвижению инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к сепсису. Такие осложнения нередко являются причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы может возникать патологический перелом, ложный сустав.
Ситуационная задача 17
Пациент Н., 21 год, обратился с жалобами на подвижность 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, постоянную субфебрильную температуру тела.
Анамнез развития заболевания. Месяц назад после переохлаждения появилась сильная боль в верхней челюсти слева и повышение температуры тела. При обращении к врачу был сделан разрез по переходной складке и назначены антибиотики. Самочувствие пациента улучшилось. В последующем к врачу не обращался.
Анамнез жизни. 1 год назад поставлен диагноз хронический гастрит, панкреатит. В настоящее время течение заболеваний компенсировано. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявлен отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева. Кожный покров в цвете неизменен. В поднижнечелюстной области слева пальпируются два безболезненных лимфатических узла размерами 1,0х1,0 см. Открывание рта не ограничено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная. 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубы подвижны (II степени), с разрушенными коронковыми частями, серого цвета. На слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции корней 2.4, 2.5 зубов свищевой ход с гнойным отделяемым.
1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз. Основное заболевание – хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. На основании жалоб: подвижность 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубов; наличие свищевого хода с гнойным отделяемым; постоянная субфебрильная температура тела. На основании анамнеза заболевания: после переохлаждения месяц назад – боль в ВЧ слева и повышение температуры. При осмотре: отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева; 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубы подвижны; на СО альвеолярного отростка ВЧ в проекции корней 2.4, 2.5 свищевой ход с гнойным отделяемым. Осложнение данного заболевания – хронический лимфаденит подНЧ л/у – пальпируются, безболезненные, размерами 1*1 см. Фоновое заболевание – хронический гастрит, панкреатит.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубах 2.4/2.5 (хронический периодонтит/пародонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Опишите верхние зубы га фрагменте панорамной томограммы. Коронковая часть 2.1 зуба с кариозной полостью на дистальной поверхности. Корень конусовидной формы. Просвет корневого канала зуба отчетливо определяется, без пломбы. Периодонтальная щель равномерная, шириной до 1 мм. Коронковая часть 2.2 зуба разрушена. Шейка зуба разрушена. Корень конусовидной формы. Просвет корневого канала не прослеживается. Периодонтальная щель четко не прослеживается. Коронковая часть 2.3 зуба интактная. Шейка зуба не изменена. Корень зуба конусовидный. Просвет корневого канала зуба отчетливо определяется. Периодонтальная щель равномерная, шириной до 1 мм. Коронковые части 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 разрушены. Шейки зубов разрушены. Корни 2.4, 2.5 зубов конусовидной формы. Периодонтальная щель 2.4, 2.5 равномерная, шириной до 2 мм. Периодонтальная щель 2.6, 2.7 в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости 2.6 зуба с ровными, четкими границами, шириной до 5-6 мм. Периапикальная очаговая деструкция кости 2.7 зуба с ровными, четкими границами, шириной 1-2 мм. Заключение: хронический фиброзный периодонтит 2.1, 2.3, 2.4, 2.5 зубов. Хронический гранулирующий периодонтит 2.6, 2.7 зубов.
5. Проведите дифференциальный диагноз. Хронический остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса. Острое начало заболевания, значительно выраженные признаки интоксикации нехарактерны для специфических поражений кости. Помогают диагностике нахождение и выделение путем посева специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции — при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика — при сифилисе. Хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии, злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления интоксикации, изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите, нехарактерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Помогают при диагностике цитологическое и патоморфологическое исследования.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное, в отделении ЧЛХ стационара. Хирургическое лечение под общим обезболиванием (р-ор пропофола) – секвестрнекрэктомия (внутри- или внеротовой доступ), костную полость заполняют йодоформной турундой, дренирование раны. Операция удаления зубов 2.4, 2.5., корней зубов 2.6, 2.7. Антибактериальная терапия (линкомицин – в/в капельно, 3 раза в сутки, курс 2 недели), НПВП (кеторолак, ибупрофен – я хз в/в или таблетки) в сочетании с ИПП (омепразол 20 мг 1 раз в сутки). Дезинтоксикационная терапия - раствор Рингера лактат. По показаниям физиотерапия (ультразвуковая, лазерная терапия, УФ облучение), сочетать с гипербарической оксигенацией.
7. Составьте прогноз. При своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный. При острой и подострой стадии остеомиелита челюсти больные нетрудоспособны и после выписки из стационара наблюдаются в кабинетах реабилитации до полного выздоровления. Для секвестрэктомии они чаще повторно госпитализируются. В остром периоде гиперергическое течение заболевания, значительная интоксикация могут вести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи нередко приводит к флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продвижению инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к сепсису. Такие осложнения нередко являются причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы может возникать патологический перелом, ложный сустав.
Ситуационная задача 18
Пациентка Ю., 35 лет, доставлена в отделение ЧЛХ стационара с жалобами на сильную боль в нижней челюсти слева.
Анамнез развития заболевания. Два дня назад появились боль в нижней челюсти слева, озноб, повысилась температура тела до 39°С.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, холестицитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани поднижнечелюстной области слева отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части нижней челюсти на протяжении от 3.4 до 3.8 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная. Определяется симптом флюктуации.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. На основании жалоб: сильная боль в нижней челюсти слева. На основании анамнеза: два дня назад появились боль в нижней челюсти слева, озноб, повысилась температура тела до 39°С. При осмотре: мягкие ткани поднижнечелюстной области слева отечные; СО с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части нижней челюсти на протяжении от 3.4 до 3.8 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная; определяется симптом флюктуации. Осложнение данного заболевания – лимфаденит подНЧ л/у – увеличены, при пальпации болезненны. Фоновое заболевание – хронический гастрит, холецистит.
2. Назовите возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 3.5 (хронический периодонтит/пародонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза? ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эритропения, анемия, увеличение СОЭ. ОАМ: лейкоцитрурия, гематурия, цилиндрурия, следы белка. Рентгенологическая диагностика «причинного» зуба (признаки хронического периоодонтита). Бактериологическое исследование отделяемого из свища для установки чувствительности к антибиотикам.
Назовите снимок, опишите 3.6, 2.6 зубы. Панорамная томограмма (ортопантомограмма). Коронковая часть 3.6 зуба покрыта пломбировочным материалом на окклюзионной плоскости. Шейка зуба не изменена. Корни зуба конусовидные. Просветы корневых каналов зуба отчетливо определяются, без пломбы. Периодонтальная щель без изменений. Коронковая часть 2.6 зуба восстановлена пломбой на окклюзионной и медиальной поверхностях. Шейка зуба не изменена. Корни конусовидной формы. Корневые каналы равномерно обтурированы пломбировочным материалом. Периодонтальная щель без изменений.
5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от острого или обострения хронического периодонтита. Общая спокойная картина заболевания, фокус воспалительных явлений только в области зуба, интактность периоста и околочелюстных мягких тканей являются главными отличительными признаками периодонтита от остеомиелита. При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция, изменения крови; процесс начинается с прогрессирующих воспалительных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при остром остеомиелите в отличие от периостита признаки интоксикации выражены более резко и при осмотре полости рта наблюдаются воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечаются явления острого периодонтита нескольких зубов соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного очага воспалительные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное, в ОЧЛХ стационара. Хирургическое лечение под местным или общим обезболиванием (пропофол) – рассечение муфтообразного инфильтрата с оральной и вестибулярной сторон, удаление «причинного» зуба, дренирование ран. Операция удаления зуба 3.5. Антибактериальная терапия (линкомицин – в/в капельно, 3 раза в сутки, курс 2 недели), НПВП (кеторолак, ибупрофен – я хз в/в или таблетки) + ИПП (омепразол 20 мг 1 раз в сутки). Дезинтоксикационная терапия - раствор Рингера лактат. По показаниям физиотерапия (УФ облучение), сочетать с гипербарической оксигенацией + ЛФК. Антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). Витаминотерапия В1, В6.
