2. Объясните возможную причину заболевания.
Хр. одонтогенная инфекция в периодонтальных тканях в апикальной части.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
Реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?
Рентгенологический метод.
5. Назовите снимок, опишите 1.1 зуб.
Внутриротовая рентгенограмма 1.1 зуба удовлетворительного качества. Корень зуба искривлен медиально. Корневой канал равномерно обтурирован пломбой. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с ровными, четкими границами, шириной до 4-5 мм.
Заключение: хр. гранулематозный периодонтит 1.1 зуба.
6. Составьте план лечения.
Лечение комплексное:
- Хирургическое: операция удаления 1.1 зуба или зубосохраняющая операция – резекция верхушки корня 1.1 зуба.
Этапы резекции:
1) Разрез слизисто-надкостничного лоскута скальпелем до кости (трапециевидный, угловой, дугообразный). Разрез д/б больше патологического околоверхушечного очага.
2) Лоскут отслаивают от кости распатором и удерживают крючком Фарабефа до конца операции.
3) В проекции верхушки корня зуба проводят трепанацию кортикальной кости шаровидным бором. Костная ткань орошается р-ром антисептика, физ. р-ром. Размер трепанационного отверстия не должен превышать размер пат. очага.
4) Из пат. очага удаляют грануляционную ткань кюретажной ложкой. Цилиндрическим бором резецируют верхушку корня зуба. Уровень резекции корня зуба должен соответствовать границам костной полости и не превышать 1/3 длины корня зуба.
5) Костную полость обрабатывают антисептиком, проводят гемостаз. В костную полость укладывают остеопластический материал.
6) Лоскут укладывают на место. Накладывают узловые швы.
Местное обезболивание – резцовая анестезия + инфильтрационная с вестибулярной стороны (артикаин 4% с ВК 1:100000).
- Медикаментозное:
1) антибактериальная терапия: Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки/Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки/Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, курс 5 дней (макролиды, т. к. аллергия на пенициллины).
2) противовоспалительная терапия: Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки + Омепразол 20 мг 1 раз в сутки (ИПП, т. к. гастрит), курс 5 дней.
3) антигистаминная терапия: Лоратадин (кларитин) внутрь по 1 таблетке (10 мг), 1 раз в сутки, курс 5 дней.
7. Какие осложнения может вызвать данное заболевание?
Распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т. е. острый периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, ВЧ синусит.
Ситуационная задача 6
В поликлинику на прием к врачу-стоматологу обратилась пациентка Р., 22 лет, с жалобами на постоянную, ноющую боль в верхней челюсти слева, которая иррадиирует в ухо, висок.
Анамнез развития заболевания. Больна четыре дня, когда появилась боль в ранее леченном 2.4 зубе. На второй день заболевания боль приобрела пульсирующий характер, при этом боль при накусывании на 2.4 зуб стала слабее. Ночь спала с перерывами. Температура тела 37,7°С.
Анамнез жизни: более 5 лет наблюдается у терапевта по поводу хронического гастрита. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 78 ударов/мин.
При осмотре лица определяется отечность и сглаженность носогубной складки слева, отек мягких тканей подглазничной области слева. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 3.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 2.4 зуба болезненная. Зубы неподвижны.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание - острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева. На основании жалоб: постоянная, ноющая боль в ВЧ слева, иррадиирующая в ухо и висок; повышение температуры тела до 37,7; боль появилась 4 дня назад. При осмотре: отечность и сглаженность носогубной складки слева, отек мягких тканей подглазничной области слева. СО альвеолярного отростка ВЧ гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 2.5 с вестибулярной стороны. Фоновое заболевание – хронический гастрит.
2. Объясните возможную причину заболевания. первичной очаг хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 2.4 (хронический гранулирующий периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболевания. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова).
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 2.4 зуб. Внутриротовая рентгенограмма зуба 2.4. Коронковая часть 2.4 зуба на апроксимальной поверхности с пломбой. Корень зуба искривлен в апикальной трети. Корневой канал прослеживается, без пломбы. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 5-6 мм. Заключение: хронический апикальный гранулирующий периодонтит 2.4 зуба.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное: хирургическое – операция периостотомия верхней челюсти слева под местным обезболиванием (инфраорбитальная анестезия + инфильтрационная с небной стороны, ЛС- артикаин 4% с вазоконстриктором 1:100). Разрез по переходной складке, скальпелем под углом 45 градусов до кости по протяжении всего инфильтрата => с помощью распатора (гладилки) отслаивается СНЛ и продвижение распатора (гладилки) в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка не менее 4 раз (метод Гроссиха-Филончиковой). Установка резинового дренажа (перчаточного) колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). В последующем – зубосохраняющая операция.
Ситуационная задача 7
Пациент Ш., 27 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа, повышение температуры тела до 37°С.
Анамнез развития заболевания. Болен два дня, когда после переохлаждения появилась боль в нижнем зубе справа. На следующий день появился отек мягких тканей щечной области и повышение температуры тела.
Анамнез жизни: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. С подросткового возраста отмечает обострения хронического тонзиллита. Обследовался по поводу симптоматической гипертензии, повышение АД до 130/90 мм рт. ст.
Объективно. Общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре лица кожа физиологической окраски. Мягкие ткани щечной областей справа отечны, в складку собираются. Поднижнечелюстной лимфатический узел слева увеличен до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации. Открывание рта не нарушено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны. Коронковая часть 4.6 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб устойчив. перкуссия безболезненная. Частично разрушены коронки 2.4, 2.5 зубов, перкуссия этих зубов слабо болезненная. На слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки 2.4 зуба имеется свищевой ход.
1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз. Основное заболевание – острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. На основании жалоб – боль в НЧ справа; коллатеральный отек щечной области справа; повышение температуры тела до 37,7. При осмотре: отек мягких тканей щечной области справа; СО альвеолярной части НЧ справа отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны. Осложнение данного заболевания – острый лимфаденит подНЧ л/у - увеличен до 2 см в диаметре, при пальпации болезненный. Фоновые заболевания – хронический тонзиллит, симптоматическая гипертензия, хронический периодонтит зуба 2.4, кариес зуба 2.5.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 4.6 (хронический гранулирующий периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболевания. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова).
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы ля постановки клинического диагноза? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 4.6 зуб. Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.6. Коронковая часть 4.6 зуба на жевательной и дистальной апроксимальной поверхности с пломбой. Нижний край кариозной полости на уровне шейки зуба. Корни зуба искривлены. Дистальный корневой канал неравномерно обтурирован пломбой, медиальный корневой канал не прослеживается, без пломбы. Периодонтальная щель в апикальной части, в области фуркации изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 3-4 мм. Заключение: хронический апикальный гранулирующий периодонтит 4.6 зуба.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное: терапевтическое – повторное эндодонтическое лечение зуба 4.6, хирургическое – операция периостотомия верхней челюсти слева под местным обезболиванием (инфраорбитальная анестезия + инфильтрационная с небной стороны, ЛС- артикаин 4% с вазоконстриктором 1:100). Разрез по переходной складке, скальпелем под углом 45 градусов до кости по протяжении всего инфильтрата => с помощью распатора (гладилки) отслаивается СНЛ и продвижение распатора (гладилки) в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка не менее 4 раз (метод Гроссиха-Филончиковой). Установка резинового дренажа (перчаточного) колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). В последующем – зубосохраняющая операция.
7. Какие осложнения может вызвать данное заболевание? Одонтогенный остеомиелит челюсти, острый лимфаденит, абсцесс и флегмона подНЧ области.
Ситуационная задача 8
Пациентка С., 30 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, ощущение «выросшего» 4.6 зуба.
Анамнез развития заболевания. Четыре дня назад проведено эндодонтическое лечение 4.6 зуба. После этого повысилась температура тела до 38°С и появился отек мягких тканей щеки справа.
Анамнез жизни: работает на бензоколонке. Аллергия на анальгин по типу крапивницы. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, гепатит А, ветряную оспу.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожный покров физиологической окраски. Отек мягких тканей щечной области справа. Ткани в складку собираются. Открывание рта не ограничено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от 4.5 до 4.7 зубов отечна, гиперемирована, плотная, напряженная, болезненная при пальпации с вестибулярной стороны. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Перкуссия 4.6, 4.7 зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание - острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. На основании жалоб - боль в НЧ справа; повышение температуры тела до 38; коллатеральный отек мягких тканей щеки справа; симптом «выросшего» 4.6 зуба. При осмотре: отек мягких тканей щечной области справа; СО альвеолярной части НЧ справа отечна от 4.5 до 4.7 зубов, гиперемирована, плотная, напряженная, болезненна при пальпации с вестибулярной стороны. Фоновое заболевание – аллергия на анальгин по типу крапивницы.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 4.6 (хронический гранулирующий периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 4.6 зуб. Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.6. Коронковая часть 4.6 зуба с кариозной полостью. Нижний край кариозной полости на уровне шейки зуба. Медиальный корень зуба конусовидной формы, дистальный - искривлен. Корневые каналы неравномерно обтурированы пломбой, в медиальном корневая пломба не доходит до верхушки зуба. Периодонтальная щель в апикальной части медиального и дистального корней изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 3-4 мм в дистальном корне. Периапикальная очаговая деструкция кости ровными, четкими границами в медиальном корне, шириной до 1 мм. Заключение – хронический гранулирующий периодонтит 4.6 зуба.
6. Проведите дифференциальный диагноз. Периодонтит: коллатеральный отек ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. При периостите – болевая реакция при перкуссии «причинного» зуба незначительна или отсутствует, при периодонтите – выражена. Острый остеомиелит челюсти. Острый остеомиелит челюсти характеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, слабостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность. На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана. При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюненой желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее протоков. Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке.
7. Составьте план лечения. хирургическое – операция периостотомия верхней челюсти слева под местным обезболиванием (мандибулярная анестезия). Разрез по переходной складке, скальпелем под углом 45 градусов до кости по протяжении всего инфильтрата => с помощью распатора (гладилки) отслаивается СНЛ и продвижение распатора (гладилки) в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка не менее 4 раз (метод Гроссиха-Филончиковой). Установка резинового дренажа (перчаточного) колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). В последующем – зубосохраняющая операция. Физиолечение: на 2 день после вскрытия - светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.
Ситуационная задача 9
Пациентка Д., 32 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа.
Анамнез развития заболевания. Больна в течение трех дней. Боль в челюсти постоянного, пульсирующего характера, иррадиирует в ухо, висок. При приеме пищи боль в челюсти усиливается. Лечение не получала.
Анамнез жизни: работает бухгалтером. Страдает остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, хроническим пилонефритом, холестицитом. 1-2 раза в год болеет ОРЗ. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Мягкие ткани щечной области справа отечны, собираются в складку, безболезненны при пальпации. Кожа физиологической окраски. Открывание рта не ограничено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечна, гиперемирована с вестибулярной стороны от 4.4 до 4.7 зубов, определяется симптом флюктуации. 4.5, 4.6, 4.7 зубы восстановлены пломбами. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз. Основное заболевание - острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. На основании жалоб - боль в НЧ справа постоянного, пульсирующего характера, иррадиирует в ухо, висок, при приеме пищи усиливается; припухлость мягких тканей щечной области справа. При осмотре: отек мягких тканей щечной области справа; СО альвеолярной части НЧ справа отечна, гиперемирована с вестибулярной стороны от 4.4 до 4.7 зубов, определяется симптом флюктуации. Фоновое заболевание – остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, хронический пиелонефрит, холецистит.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 4.6 (хронический фиброзный периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 4.6 зуб. Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.6. В области шейки зуба на дистальной поверхности кариозная полость, дно полости ниже фуркации. Медиальный и дистальный корни зуба конусовидной формы. Корневые каналы прослеживаются, без пломбы. Периодонтальная щель медиального канала равномерная, шириной до 1 мм, в апикальной части дистального канала изменена. Заключение – хронический фиброзный периодонтит 4.6 зуба.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное: хирургическое – операция периостотомия верхней челюсти слева под местным обезболиванием (мандибулярная анестезия). Разрез по переходной складке, скальпелем под углом 45 градусов до кости по протяжении всего инфильтрата => с помощью распатора (гладилки) отслаивается СНЛ и продвижение распатора (гладилки) в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка не менее 4 раз (метод Гроссиха-Филончиковой). Установка резинового дренажа (перчаточного) колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). В последующем – зубосохраняющая операция. Физиолечение: на 2 день после вскрытия - светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.
7. Какие осложнения может вызвать данное заболевание? Одонтогенный остеомиелит челюсти, острый лимфаденит, абсцесс и флегмона подНЧ области.
Ситуационная задача 10
У пациента Т., 35 лет, жалобы на боль в верхней челюсти справа.
Анамнез развития заболевания. 10 дней назад появилась боль в 1.1, 1.2 зубах, которые ранее был лечены эндодонтически. К врачу не обращался. Через 3-4 дня появилось отечность слизистой оболочки верхней челюсти справа. Со слов больного, врач проколол иглой слизистую оболочку, после чего выделилось небольшое количество гноя. Больному было рекомендовано полоскание полости рта содовым раствором. На следующий день больной почувствовал общую слабость, недомогание, озноб. Температура тела повысилась до 38°С.
Анамнез жизни: в 25 лет перенес гепатит А. Аллергоанамнез спокойный. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Обследовался у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита, панкреатита.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски. Небольшой отек мягких тканей верхней губы, больше справа. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка верхней челюсти справа от 1.3 до 2.1 зубов гиперемирована, отечна с вестибулярной стороны, болезненная при пальпации. Симптом флюктуации положительный. На коронковой части 1.1 и 1.2 зубов кариозные полости со сколотыми, неровными пломбами. Зондирование безболезненное. Перкуссия зубов слабо болезненная.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание - острый одонтогенный периостит верхней челюсти справа. На основании жалоб – боль в ВЧ справа; общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38. При осмотре – небольшой отек мягких тканей верхней губы, больше справа; СО ВЧ спрва от 1.3 до 2.1 зубов гиперемирована, отечна с вестибулярной стороны, болезненная при пальпации; положительный симптом флюктуации. Фоновые заболевания – хронический гастрит, панкреатит.
2. Объясните возможную причину заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в зубе 1.1 (хронический гранулирующий периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 1.1, 1.2 зубы. Внутриротовая рентгенограмма 1.1, 1.2 зубов. Коронковая часть 1.1 зуба с кариозной полостью, дно полости на уровне коронки. Корень зуба конусовидной формы. Корневой канал равномерно обтурирован пломбой. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 3-4 мм. Коронковая часть 1.2 зуба с кариозной полостью. Дно полости на уровне шейки. Корень конусовидной формы. Корневой канал равномерно обтурирован пломбой. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. З аключение – хронический гранулирующий периодонтит 1.1 зуба.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное: хирургическое – операция удаления 1.1 зуба, операция периостотомия верхней челюсти справа под местным обезболиванием (инфраорбитальная анестезия + инфильтрационная с небной стороны, ЛС- артикаин 4% с вазоконстриктором 1:100). Производят разрез над воспалительным инфильтратом. После эвакуации гнойного экссудата рану промывают р-ром антисептика. В рану вводят 2 полоски салфетки (дренирование) Колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). Физиолечение: на 2 день после вскрытия - светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.
7. Объясните, в чем заключалась ошибка врача-стоматолога при лечении больного? Неполная обработка гнойного очага (неполная эвакуация гноя).
Ситуационная задача 11
Пациент Н., 20 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа и припухлость мягких тканей щечной области справа.
Анамнез развития заболевания. Болен около 3 дней. После переохлаждения появились описанные выше жалобы, температура тела повысилась до 37,5 С. Лечение не получал.
Анамнез жизни: страдает сахарным диабетом I типа с 12 лет, хроническим гастритом. Аллергоанамнез спокойный. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3°С. Мягкие ткани щечной области справа отечные, собираются в складку. Кожный покров физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта безболезненное. При осмотре полости рта отмечены отек, гиперемия слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти справа от 4.4 до 4.7 зуба. Пальпация слизистой оболочки болезненная. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Зубы устойчивы. Перкуссия безболезненная.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание - острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. На основании жалоб - боль в НЧ справа; припухлость мягких тканей щечной области справа; повышение температуры до 37,5. При осмотре - мягкие ткани щечной области справа отечные, собираются в складку; отек, гиперемия слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти справа от 4.4 до 4.7 зуба, при пальпации болезненна. Фоновые заболевания – СД 1 типа, хронический гастрит.
2. Назовите возможную причину развития заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции в периодонтальных/парадонтальных тканях, апикальной части корня расположенный в зубе 4.7 (хронический гранулематозный периодонтит).
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипосксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести? 1) лабораторное исследование крови (незначительное повышение лейкоцитов 10-12*109/л, значительный нейтрофилез 70-80%, СОЭ в пределах нормы, иногда повышается до 15-20 мм/ч). 2) бактериологическое исследование экссудата на стандартных питательных средах.
5. Назовите снимок, опишите 4.7 зуб. Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.7. Коронковая часть зуба покрыта пломбой. Дно кариозной полости на уровне шейки зуба. Медиальный корень искривлен, дистальный – конусовидной формы. Корневые каналы прослеживаются, без пломбы. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с ровными, четкими границами, шириной до 5-6 мм, деструкция кости в области фуркации. Заключение: хронический апикальный грнулематозный периодонтит 4.7 зуба.
6. Составьте план лечения. Лечение комплексное: хирургическое (под контролем компенсации СД - глюкозы в крови) – операция периостотомия верхней челюсти слева под местным обезболиванием (мандибулярная анестезия). Разрез по переходной складке, скальпелем под углом 45 градусов до кости по протяжении всего инфильтрата => с помощью распатора (гладилки) отслаивается СНЛ и продвижение распатора (гладилки) в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка не менее 4 раз (метод Гроссиха-Филончиковой). Установка резинового дренажа (перчаточного) колетекс длиной 2,5 мм и шириной 1 см (ленточный выпускник). В день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма, ограничить физические нагрузки, прикладывать лед на щеку со стороны вмешательства по 10-20 минут с перерывами в 30 минут в течение первых суток после операции. Медикаментозное: НПВП – нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня) + омепразол (ИПП) 20 мг 1 раз в сутки (хронический гастрит), антибактериальная терапия – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), антигистаминные препараты – кларитин (лоратадин) (внутрь, по 1 таблетке, 1 раз в сутки). Физиолечение: на 2 день после вскрытия - светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.