Ситуационная задача 40

Пациент Ш., 24 лет, обратился к врачу с жалобами на ограниченное открывание рта, боль в нижней челюсти справа в покое, которая усиливается при открывании рта, глотании.

Анамнез развития заболевания. В течение последних 6 лет неоднократно обращался к врачу по поводу боли, отека над 4.8 зубом. Трижды в поликлинике по месту жительства производилось рассечение нависающей слизистой оболочки над 4.8 зубом. Четыре дня назад после переохлаждения вновь возникли боль, отек вокруг 4.8 зуба, ограничение открывания рта, боль при глотании.

Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Хронический гастрит.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Вокруг угла нижней челюсти справа определяется отек мягких тканей. Кожа в цвете не изменена. Мягкие ткани собираются в складку. В правой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, болезненный, подвижный лимфатический узел. Открывание рта ограничено. После проведения анестезии по Берше-Дубову пациенту удалось открыть рот. 4.8 зуб прорезался передним щечным бугром. Слизистая оболочка над ним и в ретромолярной области гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации. Из-под нее выделяется гной. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки справа гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Флегмона крыловидно-НЧ пространства справа, т. к. лицо симметричное, кожа физиологической окраски, открывание рта резко ограничено, СО крыловидно-челюстной складки справа гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации.

Границы:

• наружная – внутренняя поверхность НЧ

• внутренняя – задняя и нижняя наружная поверхность медиальной крыловидной м.

• верхняя – латеральная крыловидная м. и межкрыловидная фасция

• передняя – щечно-глоточный шов

2. Объясните возможную причину забоелвания.

ПОХОИ в пародонте 4.8 зуба.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

1) лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК

2) бактериологическое исследование гнойного отделяемого на стандартных питательных средах

3) рентгенологическое исследование причинного зуба

5. Опишите 4.8 зуб на фрагменте панорамной томограммы.

Зуб 4.8 сформирован. Коронковая часть визуализируется, интактная. Шейка зуба не изменена, интактная. Визуализируется бифуркация корней, межкорневая перегородка. Определяется деструкция кости полулунной формы до 2 мм по ширине вдоль дистальной поверхности коронковой части зуба.

Заключение: хронический перикоронит 4.8 зуба.

6. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

1) флегмона окологлоточного пространства:

 прогрессирующее затруднение и болезненность глотания (причем прием даже жидкой пищи и проглатывания слюны становится почти невозможным). Это основной постоянный симптом, он обусловлен воспалительным инфильтратом боковой стенки глотки, задних небных дужек, миндалин;

 затруднение дыхания (вследствие отека входа в гортань);

 менее выраженное ограничение открывания рта;

 гиперемия, отек небных дужек, язычка мягкого неба и их смещение к средней линии глотки.

2) паратонзиллярный абсцесс

 нет ограничения открывания рта.

7. Составьте план лечения.

Лечение комплексное:

1. Хирургическое (операция удаления 4.8 зуба, вскрытие и дренирование восп. очага):

Обезболивание – общее в/в (пропофол).

1) Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол НЧ, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви НЧ.

2) Вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, гемостаз.

3) Антисептическая обработка не менее четырёх раз (по методу Гроссиха-Филончикова), введение дренажа, асептическая повязка.

2. Медикаментозное:

1) Этиотропное – Цефазолин 1 г 3 раза в сутки в/м // Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

2) Патогенетическое

Противовоспалительное – Кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м, курс 3 суток // Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

Дезинтоксикационное – полидез, полиглюкин, реополиглюкин, р-р Рингера (400 мл), р-р NaCl 0,9% (800 мл), Ионостерил.

3) Симптоматическое (НПВС)

Обезболивающее, Жаропонижающее.