Ситуационная задача 37

Пациент Т., 53 лет, обратился с жалобами на наличие болезненной припухлости на боковой поверхности лица слева, ограничение открывания рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39,0°С.

Анамнез развития заболевания. Заболел четыре дня назад после переохлаждения. Два дня назад боль усилилась, появилось ограничение открывания рта, недомогание, затем озноб. Симптомы нарастали.

Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. ИБС: стенокардия напряжения.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,7°С. АД 142/88 мм рт. ст. ЧСС 79 уд/мин. В левой околоушно-жевательной области определяется разлитой, без четких границ воспалительный инфильтрат, болезненный при пальпации. Симптом флюктуации положительный. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Выражен коллатеральный отек, распространяющийся на всю левую половину лица. В поднижнечелюстной области слева пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы. Открывание рта ограничено. В полости рта: отек слизистой оболочки задних отделов щечной и ретромолярной областей слева. Коронковые части 3.6, 3.7 зубов серого цвета, восстановлены пломбами больших размеров. Перкуссия безболезненная. Зубы устойчивы.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Флегмона подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области слева, т. к. боль, ограничение открывания рта, в левой околоушно-жевательной области определяется разлитой, без четких границ воспалительный инфильтрат, болезненный при пальпации, симптом флюктуации положительный, кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку не собирается, выражен коллатеральный отек.

Границы:

• верхняя – скуловая дуга и часть височной кости с наружным слуховым проходом

• нижняя – нижний край НЧ

• передняя – передний край жевательной м.

• задняя – линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу челюсти

• наружная – кожа

• внутренняя – ветвь НЧ, шиловидный отросток с начинающимися от него мм. (шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюшной)

2. Объясните возможную причину заболевания.

Первичный очаг хронической одонтогенной инфекции в периодонте/пародонте 3.6, 3.7 зубов.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

1) лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК

2) бактериологическое исследование гнойного отделяемого на стандартных питательных средах

3) рентгенологическое исследование

5. Назовите снимок, опишите зубы.

Внутриротовая рентгенограмма зубов 3.6, 3.7 удовлетворительного качества. Коронка зуба 3.6 восстановлена пломбировочным материалом. Зуб 3.6 имеет 2 корня, 3 КК. КК равномерно обтурированы пломбировочным материалом. Периодонтальная щель изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 4 мм. Коронка зуба 3.7 восстановлена пломбировочным материалом. Зуб 3.7 имеет 2 корня, 2 КК. КК равномерно обтурированы пломбировочным материалом. Периодонтальная щель изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 4 мм.

Заключение: гранулирующий периодонтит зубов 3.6, 3.7

6. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

1) острый паротит:

 Воспалительный процесс при паротите локализуется в пределах границ околоушной СЖ – отек чаще всего распространяется позади мочки уха над верхушкой сосцевидного отростка и не спускается ниже угла НЧ, а сверху отек достигает только области скуловой дуги (при флегмоне околоушно-жевательной области отек разлитой, распространяется кпереди и кзади от угла НЧ в подчелюстную область и шею, края инфильтрата не имеют строгих очертаний и незаметно переходят в отек окружающих тканей)

 При флегмоне нет воспалительных изменений в протоке околоушной железы, и оттуда выделяется чистая слюна.

7. Составьте план лечения.

Лечение комплексное:

1. Хирургическое (операция удаления причинных зубов, вскрытие и дренирование восп. очага):

Обезболивание – общее в/в (пропофол).

1) Разрез кожи в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

2) Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя. Окончательный гемостаз.

3) Антисептическая обработка не менее четырёх раз (по методу Гроссиха-Филончикова), введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, наложение асептической повязки с гипертоническим раствором.

2. Медикаментозное:

1) Этиотропное – Цефазолин 1 г 3 раза в сутки в/м // Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

2) Патогенетическое

Противовоспалительное – Кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м, курс 3 суток // Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

Дезинтоксикационное – полидез, полиглюкин, реополиглюкин, р-р Рингера (400 мл), р-р NaCl 0,9% (800 мл), Ионостерил.

3) Симптоматическое (НПВС)

Обезболивающее, Жаропонижающее.