Ситуационная задача 33

Пациентка Л., 54 лет, обратилась с жалобами на резкую, постоянную боль в поднижнечелюстной области справа, усиливающуюся при открывании рта.

Анамнез развития заболевания. Заболела три дня назад. Развитие заболевания ни с чем не связывает.

Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Артериальная гипертензия.

Объективно. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Температура тела 38,0°С. Пациентка отмечает озноб, кожа лба покрыта холодным потом. При осмотре в правой поднижнечелюстной области кожа гиперемирована, лоснится. Определяется местная гипертермия. Пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат с нечеткими границами, плотный. Открывание рта затруднено, болезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. 4.5 зуб с глубокой кариозной полостью, серого цвета. Зондирование безболезненное. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Флегмона подНЧ области справа, т. к. в правой поднижнечелюстной области кожа гиперемирована, лоснится, определяется местная гипертермия; пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат с нечеткими границами, плотный; открывание рта затруднено, болезненное.

Границы:

• верхневнут. – челюстно-подъязычная м.

• наруж. – внутренняя поверхность тела НЧ

• передненижняя – переднее брюшко двубрюшной м.

• задненижняя – заднее брюшко двубрюшной м.

2. Объясните возможную причину заболевания.

Первичный очаг хронической одонтогенной инфекции в периодонте/пародонте зуба 4.5.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

1) лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК

2) бактериологическое исследование гнойного отделяемого на стандартных питательных средах

3) рентгенологическое исследование причинного зуба

5. Назовите снимок, опишите 4.5 зуб.

Панорамная томограмма ЗЧС удовлетворительного качества. На жевательной поверхности коронки зуба 4.5 определяется глубокая кариозная полость. Шейка зуба интактная. Зуб имеет 1 корень. КК канал четко прослеживается. Периодонтальная щель в апикальной части корней изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с четкими границами, шириной до 3 мм.

Заключение: Гранулематозный периодонтит 4.5 зуба.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

1) сиалоаденит (так же, как и больные с флегмоной, жалуются на боль и припухлость в подчелюстном треугольнике, незначительную боль при глотании)

Однако при сиалоадените:

 боль усиливается при приеме пищи (особенно при калькулезных сиалоаденитах);

 при пальпации определяется увеличения, плотная, болезненная, подвижная подчелюстная слюнная железа (а не инфильтрат, как при флегмоне);

 устье выводного протока отечно, гиперемированное, из которого при легком массировании железы выделяется гной.

7. Составьте план лечения.

Лечение комплексное:

1. Хирургическое (операция удаления 4.5 зуба, вскрытие и дренирование восп. очага):

Обезболивание – общее в/в (пропофол).

1) Наружный разрез длиной до 6 см, отступя от основания НЧ на 2,5 см (чтобы не повредить краевую ветвь лицевого н.).

2) Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с ПЖК) от поверхностной фасции шеи, покрывающей подкожную м. шеи с помошью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края НЧ. При этом вместе с ПЖК отодвигается краевая ветвь лицевого н.

3) Рассечение подкожной м. шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм.

4) Отслойка подкожной м. от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью зажима, введенного ч/з разрез в этой м. (вскрытие гнойного очага).

5) Антисептическая обработка не менее четырёх раз (по методу Гроссиха-Филончикова), введение дренажа, асептическая повязка.

2. Медикаментозное:

1) Этиотропное – Цефазолин 1 г 3 раза в сутки в/м // Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

2) Патогенетическое

Противовоспалительное – Кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м, курс 3 суток // Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

Дезинтоксикационное – полидез, полиглюкин, реополиглюкин, р-р Рингера (400 мл), р-р NaCl 0,9% (800 мл), Ионостерил.

3) Симптоматическое (НПВС)

Обезболивающее, Жаропонижающее.