Ситуационная задача 32
Пациент М., 34 лет, поступил в стационар с жалобами на резкую боль, отек мягких тканей в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Анамнез развития заболевания. Заболевание началось неделю назад, когда появилась постоянная, ноющая боль в 3.6 зубе, усиливающаяся при накусывании пищи. Боль нарастала, появился отек в левой поднижнечелюстной области. Занимался самолечением. Через три дня от начала заболевания отек увеличился, распространился на правую половину шеи, усилилась боль, симптомы общей интоксикации нарастали.
Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Хронический холестицит. Хронический колит.
Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела 38,5°С. АД 146/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Одышка. ЧСС 94 ударов в минуту. В подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях определяется обширный, болезненный при пальпации, с нечеткими границами воспалительный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована, лоснится, не собирается в складку. Открывание рта ограничено до 1,5 см, резко болезненное. Язык отечен, приподнят. Изо рта зловонный запах. Слизистая оболочка обеих подъязычных областей отечна, уплотнена, гиперемирована, болезненная при пальпации. 3.6 зуба подвижен, шейка зуба оголена.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Флегмона дна ПР, т. к. в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях определяется обширный, болезненный при пальпации, с нечеткими границами воспалительный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку, открывание рта ограничено, резко болезненное; язык отечен, приподнят; изо рта зловонный запах; СО обеих подъязычных областей отечна, уплотнена, гиперемирована, болезненная при пальпации.
Дно полости рта
– это собирательное понятие. Под этим термином описывают разлитой инфекционно-воспалительный процесс, который захватывает два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы («диафрагма» полости рта);
ЧПМ делит дно полости рта на два этажа:
Верхний – подъязычная область и область корня языка;
Нижний – поднижнечелюстная область и подбородочная область;
Границы верхнего этажа:
Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта;
Нижняя — челюстно-подъязычная мышца;
Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;
Задняя — основание языка;
Границы нижнего этажа:
Верхняя — челюстно-подъязычная мышца;
Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;
Задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы;
Нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей.
2. Объясните возможную причину заболевания.
Первичный очаг хронической одонтогенной инфекции в периодонте/пародонте 3.6 зуба.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза? Назовите снимок, опишите 3.6, 4.6 зубы.
1) лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК
2) бактериологическое исследование гнойного отделяемого на стандартных питательных средах
3) рентгенологическое исследование
Панорамная томограмма ЗЧС удовлетворительного качества. Коронка зуба 3.6 интактная. Имеет 2 корня конусовидной формы. Периодонтальная щель в апикальной части корней изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 3-4 мм. Коронка зуба 4.6 на жевательной поверхности восстановлена пломбировочным материалом. Зуб 4.6 имеет 2 корня конусовидной формы, коревые каналы равномерно обтурированы пломбой. Периодонтальная щель в апикальной части корней изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с неровными, четкими границами, шириной до 2 мм.
Заключение: гранулирующий периодонтит 3.6, 4.6 зубов.
5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
1) абсцесс челюстно-язычного желобка
2) абсцесс подъязычной области
6. Составьте план лечения.
Лечение комплексное:
Обезболивание – общее в/в (пропофол).
1. Хирургическое (операция удаления 3.6 зуба, вскрытие и дренирование восп. очага):
С целью профилактики стенотической и аспирационной асфиксии показано наложение трахеостомы под местной анестезией.
1) Производят три разреза:
2 в поднижнечелюстных областях справа и слева. Для обеспечения дренирования подъязычного клетчаточного пространства, волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают на протяжении 1,5—2 см.
1 разрез: срединный (по средней линии от края подбородочного отдела нижней челюсти до верхнего края подъязычной кости) с ревизией корня языка
2) Операцию заканчивают введением трубчатых дренажей.
3) Антисептическая обработка, повязка.
2. Медикаментозное:
1) Этиотропное – Цефазолин 1 г 3 раза в сутки в/м // Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.
2) Патогенетическое
Противовоспалительное – Кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м, курс 3 суток // Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.
Дезинтоксикационное – полидез, полиглюкин, реополиглюкин, р-р Рингера (400 мл), р-р NaCl 0,9% (800 мл), Ионостерил.
3) Симптоматическое (НПВС)
Обезболивающее, Жаропонижающее.