Ситуационная задача 31
Пациент И., 37 лет, предъявляет жалобы на боль в левом глазу, отек век слева, слабость, головную боль, субфебрильную температуру тела.
Анамнез развития заболевания. Считает себя больным три дня. Причину заболевания назвать не может. Накануне развития болезни пациент посещал баню.
Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Часто болеет ОРЗ (4-5 раз в год). Хронический гастрит.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Тела 38,5°С. АД 128/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Определяется отек верхнего и нижнего век слева. Хемоз. Конъюнктива глаза гиперемирована. Экзофтальм слева. Острая боль при надавливании на левое глазное яблоко. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. На зубах мягкий зубной налет. Коронки 2.5, 2.6, 2.7 зубов разрушены, серого цвета. Перкуссия зубов отрицательная. Зубы устойчивы.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Флегмона левой глазницы, т. к. определяется отек век слева, хемоз, гиперемия конъюнктивы глаза, экзофтальм, боль при надавливании на левое ГЯ.
Область орбиты
Граница: соответствует границам глазницы;
Верхняя – образована глазничной частью лобной кости, сзади дополняется малым крылом клиновидной кости.
Нижняя – дно глазницы образовано: глазничной поверхностью нижней челюсти и скуловой кости, а сзади её дополняет глазничный отросток нёбной кости.
Латеральная – образована: глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости и лобным отростком скуловой кости, а также небольшим участком скулового отростка лобной кости.
Медиальная – лобный отросток верхней челюсти, Слёзная кость, глазничная пластинка решётчатой кости, тело клиновидной кости;
Сообщения:
Сообщается с крыловидно-нёбной и подвисочной ямками.
2. Объясните возможную причину заболевания
1) ПОХОИ в Pd и Pt в области 1.5 – 2.5 зубов;
2) Тромбофлебит угловой вены;
3) Вторичное поражение в результате распространение инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крыло-небной ямок, подглазничной области, клетчатки век.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?
1) лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК
2) бактериологическое исследование гнойного отделяемого на стандартных питательных средах
3) рентгенологическое исследование
5. Назовите снимок, опишите локализацию патологического процесса.
Мультиспиральная компьтерная томография в аксиальной плоскости. Локализация: жировая клетчатка левой глазницы.
6. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
1) флегмона крыловидно-небной и подвисочной ямок;
2) остеомиелит;
3) синусит ВЧП;
4) опухоль;
5) фурункул, карбункул, рожистое воспаление век;
7. Составьте план лечения.
Лечение комплексное:
1. Хирургическое:
Обезболивание – общее в/в (пропофол).
1) Разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или нижненаружного края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови, или нижнего края орбиты длиной около 2 см до кости. Гемостаз;
2) Отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхне- или нижненаружного края орбиты;
3) Рассечение скальпелем глазничной перегородки в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;
4) Тупо проходим с помощью кровоостанавливающего зажима в полость инфильтрата. Гной. Антисептическая обработка. Гемостаз. Антисептическая повязка.
2. Медикаментозное:
1) Этиотропное – Цефазолин 1 г 3 раза в сутки в/м // Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.
2) Патогенетическое
Противовоспалительное – Кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м, курс 3 суток // Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.
Дезинтоксикационное – полидез, полиглюкин, реополиглюкин, р-р Рингера (400 мл), р-р NaCl 0,9% (800 мл), Ионостерил.
3) Симптоматическое (НПВС)
Обезболивающее, Жаропонижающее.