1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Левосторонний острый верхнечелюстной синусит, т. к. боль в верхней челюсти слева постоянная, ноющая, иррадиирующая, усиливается при наклоне головы вперед, зловонные выделения из носа.

2. Объясните возможные причины заболевания

Первичный очаг хр. одонтогенной инфекции в периодонте/пародонте 2.7 зуба.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболевания.

Реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

1) ОАК

2) Иммунологический анализ крови

3) ИФА, ПЦР, бактериологический метод с исп. стандартных питательных сред

4) Лучевая диагностика - рентгенография в прямой и боковой проекциях, КТ (не информативна для оценки острого синусита)

5) Консультация отоларинголога – риноскопия, эндоскопическое исследование (не рекомендуется при остром), диагностическая пункция ВЧП (хр. – биопсия СО ВЧП)

5. Опишите представленные снимки.

При мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух в аксиальной и фронтальной проекциях определяется левостороннее тотальное затенение в верхнечелюстной пазухе.

Заключение: Левосторонний острый верхнечелюстной синусит.

6. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

1) острый, обострившийся хр. пульпит

2) острый, обострившийся хр. периодонтит

3) острый периостит челюсти

4) острый остеомиелит челюсти

7. Составьте план лечения.

Лечение комплексное:

- Хирургическое: операция удаления 2.7 зуба

Местное обезболивание – туберальная анестезия + инфильтрационная с оральной стороны (артикаин 4% с ВК 1:100000).

- Медикаментозное:

1) антибактериальная терапия: Амоксициллин + клавулановая к-та (амоксиклав) 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

2) противовоспалительная терапия: Нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

3) антигистаминная терапия: Лоратадин (кларитин) внутрь по 1 таблетке (10 мг), 1 раз в сутки, курс 5 дней.

+ Врач-отоларинголог назначает сосудосуживающие капли/спреи, выполняет метод перемещения, синус-катетеризацию для дренирования ВЧП, пункцию и промывание ВЧП при гнойном воспалении антисептиками. Хирургическое лечение показано при наличии орбитальных и внутричерепных осложнений.

Тема: Лимфаденит челюстно-лицевой области

Ситуационная задача 22

Пациент Ш., 62 лет, обратился с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области слева.

Анамнез развития заболевания. Припухлость обнаружил случайно во время бритья два месяца назад. В это время проводилось лечение нижних моляров слева по поводу осложненного кариеса. За последние два месяца припухлость незначительно увеличилась в размере, стала более плотной, боль не беспокоит.

Анамнез жизни. Отмечает частые обострения хронического тонзиллита. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области слева определяется округлое образование до 2,0 см в диаметре, подвижное, плотной консистенции, слабо болезненное. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Из устьев выводных протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Разрушенных зубов в полости рта нет.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – хронический лимфаденит подНЧ л/у слева. На основании жалоб: припухлость в поднижнечелюстной области слева. На основании анамнеза: обнаружил 2 месяца назад, лечение нижних моляров по поводу осложненного кариеса; за прошедшее время припухлость увеличилась, стала более плотной, безболезненна. При осмотре: в поднижнечелюстной области слева определяется округлое образование до 2,0 см в диаметре, подвижное, плотной консистенции, слабо болезненное. Фоновое заболевание: хоронический тонзиллит, частое обострение.

2. Объясните возможные причины развития заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в нижних молярах слева (хронический периодонтит/пародонтит).

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипоксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.

4. Составьте план дополнительных исследований. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики патологии лимфатических узлов чаще всего используют пункционную биопсию. При поверхностном расположении лимфатического узла следует использовать «открытую» хирургическую биопсию: инцизионную или эксцизионную. Лучевые методы исследования лимфатических узлов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют оценить форму, размеры, локализацию лимфатических узлов, однородность или неоднородность структуры, четкость границ узла, плотность. При лучевых методах исследования трудно отличить злокачественную опухоль лимфатического узла от реактивного, пролиферативного увеличения лимфатического узла при инфекционных, воспалительных заболеваниях. Радионуклидное исследование.

5. Назовите и опишите представленный снимок. Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.7 (нижнего моляра, хз какого). Коронковая часть 3.7 зуба разрушена. Шейка зуба не изменена. Медиальный и дистальный корни конусовидные Корневые каналы неравномерно обтурированы пломбой. Пломбировочный материал не доходит до верхушек корней. Периодонтальная щель в медиальном канале равномерная, шириной до 1 мм. В дистальном канале в апикальной части периодональной щели периапикальная очаговая деструкция кости с ровными, четкими границами, шириной 2-3 мм. Заключение: хронический апикальный гранулирующий периодонтит 3.7 зуба.

6. Проведите дифференциальный диагноз. Ревматоидная лимфоаденопатия. При ревматоидном артрите наблюдается боль, утренняя скованность в суставах, слабость, недомогание, похудание, повышение температатуры тела до 37˚С, анемия, сухость кожи, васкулиты. У 18% больных ревматоидным артритом имеет место генерализованная лимфоаденопатия. Узлы пальпируются на шее в поднижнечелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности заболевания размер лимфатических узлов уменьшается. Саркоидоз. Это хроническое воспалительное заболевание наиболее часто начинается с поражения легких и лимфатических узлов. Потеря веса, усталость, ночная потливость, лихорадка или чувство недомогания, узловатая эритема на коже лица, рук также могут быть предвестниками болезни. Процесс охватывает отдельные группы или все лимфатические узлы. Для постановки диагноза особое значение имеет биопсия пораженного лимфатического узла: преобладание эпителиальных клеток, небольшое количество гигантских клеток Пирогова-Лангханса, отсутствие нейтрофильной инфильтрации рядом с гранулемой, которая окружена ободком из лимфоцитов, казеозный некроз и фибриноидный некроз в центре гранулемы. Токсоплазмоз. При хроническом течении заболевания определяются симптомы общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, недомогание, головная боль), миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Частым симптомом является генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличены до 1-2 см, плотноватой консистенции, подвижные. Сифилис. Лимфаденит возникает примерно через 1 неделю после появления твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать большого размера, безболезненный при пальпации, хрящеподобной консистенции за счет склерозирования. Лимфатические узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Туберкулез. При туберкулезе чаще поражаются один или несколько шейных лимфатических узлов, которые медленно увеличиваются в размерах, спаиваются между собой и с окружающими тканями в так называемые «пакеты», образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. При гистологическом исследовании лимфатического узла выявляют туберкулемы (часто сливающиеся) с частоколом эпителиодиных клеток, выраженный казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Хроническое воспаление (сиалоаденит) поднижнечелюстной слюнной железы. Воспаленная слюнная железа увеличена в размерах, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, смещаемая, с гладкой поверхностью, четкими границами. Кожа в цвете не изменена. Симптомы общей интоксикации, как правило, отсутствуют. Лимфангиома представляет собой скопление расширенных лимфатических сосудов, локализация разнообразная. На лице, шеи кистозная форма лимфангиомы определяется в виде округлого или овального новообразования, тестоватой консистенции, с четкими границами, безболезненная при пальпации. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Аденома слюнной железы. Аденомой могут поражаться любые слюнные железы. При этом заболевании определяется опухолевый узел разных размеров, с четкими границами, ровной или бугристой поверхностью, безболезненный при пальпации, смещаемый. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Лимфаденит при ВИЧ. Лимфогрануломатоз. Злокачественная лимфома. Дермоидные, эпидермоидные кисты

7. Составьте план лечения. Лечение комплексное. Начинают с санации или устранения первичного очага инфекции (повторное эндолечение зуба 3.7 под местным обезболиванием/операция удаления зуба 3.7 под местным обезболиванием – мандибулярная анестезия, раствор артикаина 4% 1:100). После санации первичного очага одонтогенной инфекции нередко увеличенные в течение длительного времени лимфатические узлы уменьшаются в размерах и клинически перестают определяться. Системная медикаментозная терапия хронического одонтогенного лимфаденита включает: антибиотики широкого спектра действия - амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), НПВП (нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня), гипосенсибилизирующие средства, витамины, иммуностимуляторы. После уточнения вида возбудителя заболевания (бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР) и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, ранее эмпирически назначенный антибактериальный препарат отменяется и назначается наиболее чувствительный антибиотик для выявленного бактериального возбудителя. При отсутствии симптомов общей интоксикации, признаков нагноения лимфатического узла, общих противопоказаний при сопутствующей соматической патологии у пациента назначают физиотерапевтические процедуры: электрофоре с иодидом калия, лидазой, гелий- неоновый лазер, магнитно-лазерная терапия, УВЧ и др.

Ситуационная задача 23

Пациент А., 21 год, обратился с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области слева.

Анамнез развития заболевания. Припухлость беспокоит больного в течение двух лет. Периодически больной отмечает появление боли справа в поднижнечелюстной области, повышение температуры тела.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В поднижнечелюстной области слева определяется лимфатический узел размерами 3,0х2,5 см, плотной, болезненный при пальпации. Кожа над ним отечна, гиперемирована. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации слюнные желез безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев выводных протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронки 3.6, 3.7 зубов восстановлены пломбами, серого цвета. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – хронический лимфаденит подНЧ л/у слева. На основании жалоб: припухлость в поднижнечелюстной области слева. На основании анамнеза: беспокоит в течение двух лет; периодически появляется боль, повышение температуры тела. При осмотре: в поднижнечелюстной области слева определяется лимфатический узел размерами 3,0х2,5 см, плотный, болезненный при пальпации, кожа над ним отечна, гиперемирована. Фоновое заболевание: частые ангины.

2. Объясните возможные причины развития заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в 3.6 зубе (хронический периодонтит/пародонтит).

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипоксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат.

4. Составьте план дополнительных исследований. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики патологии лимфатических узлов чаще всего используют пункционную биопсию. При поверхностном расположении лимфатического узла следует использовать «открытую» хирургическую биопсию: инцизионную или эксцизионную. Лучевые методы исследования лимфатических узлов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют оценить форму, размеры, локализацию лимфатических узлов, однородность или неоднородность структуры, четкость границ узла, плотность. При лучевых методах исследования трудно отличить злокачественную опухоль лимфатического узла от реактивного, пролиферативного увеличения лимфатического узла при инфекционных, воспалительных заболеваниях. Радионуклидное исследование.

5. Опишите представленный снимок. Внутриротовая рентгенограмма зуба 3.7. Коронковая часть 3.7 зуба восстановлена пломбой на окклюзионной поверхности. Шейка зуба не изменена. Медиальный корень искривлен в дистальном направлении. Дистальный корень конусовидный. Корневые каналы четко прослеживаются на всем протяжении, без пломбы. Периодонтальная щель в апикальной части изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости с ровными, четкми границами, шириной до 5-6 мм. Заключение: хронический апикальный гранулематозный периодонтит 3.7 зуба.

6. Проведите дифференциальный диагноз. Ревматоидная лимфоаденопатия. При ревматоидном артрите наблюдается боль, утренняя скованность в суставах, слабость, недомогание, похудание, повышение температатуры тела до 37˚С, анемия, сухость кожи, васкулиты. У 18% больных ревматоидным артритом имеет место генерализованная лимфоаденопатия. Узлы пальпируются на шее в поднижнечелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности заболевания размер лимфатических узлов уменьшается. Саркоидоз. Это хроническое воспалительное заболевание наиболее часто начинается с поражения легких и лимфатических узлов. Потеря веса, усталость, ночная потливость, лихорадка или чувство недомогания, узловатая эритема на коже лица, рук также могут быть предвестниками болезни. Процесс охватывает отдельные группы или все лимфатические узлы. Для постановки диагноза особое значение имеет биопсия пораженного лимфатического узла: преобладание эпителиальных клеток, небольшое количество гигантских клеток Пирогова-Лангханса, отсутствие нейтрофильной инфильтрации рядом с гранулемой, которая окружена ободком из лимфоцитов, казеозный некроз и фибриноидный некроз в центре гранулемы. Токсоплазмоз. При хроническом течении заболевания определяются симптомы общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, недомогание, головная боль), миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Частым симптомом является генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличены до 1-2 см, плотноватой консистенции, подвижные. Сифилис. Лимфаденит возникает примерно через 1 неделю после появления твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать большого размера, безболезненный при пальпации, хрящеподобной консистенции за счет склерозирования. Лимфатические узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Туберкулез. При туберкулезе чаще поражаются один или несколько шейных лимфатических узлов, которые медленно увеличиваются в размерах, спаиваются между собой и с окружающими тканями в так называемые «пакеты», образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. При гистологическом исследовании лимфатического узла выявляют туберкулемы (часто сливающиеся) с частоколом эпителиодиных клеток, выраженный казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Хроническое воспаление (сиалоаденит) поднижнечелюстной слюнной железы. Воспаленная слюнная железа увеличена в размерах, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, смещаемая, с гладкой поверхностью, четкими границами. Кожа в цвете не изменена. Симптомы общей интоксикации, как правило, отсутствуют. Лимфангиома представляет собой скопление расширенных лимфатических сосудов, локализация разнообразная. На лице, шеи кистозная форма лимфангиомы определяется в виде округлого или овального новообразования, тестоватой консистенции, с четкими границами, безболезненная при пальпации. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Аденома слюнной железы. Аденомой могут поражаться любые слюнные железы. При этом заболевании определяется опухолевый узел разных размеров, с четкими границами, ровной или бугристой поверхностью, безболезненный при пальпации, смещаемый. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Лимфаденит при ВИЧ. Лимфогрануломатоз. Злокачественная лимфома. Дермоидные, эпидермоидные кисты

7. Составьте план лечения. Лечение комплексное. Начинают с санации или устранения первичного очага инфекции (операция удаления зуба 3.7 под местным обезболиванием – мандибулярная анестезия, раствор артикаина 4% 1:100). После санации первичного очага одонтогенной инфекции нередко увеличенные в течение длительного времени лимфатические узлы уменьшаются в размерах и клинически перестают определяться. Системная медикаментозная терапия хронического одонтогенного лимфаденита включает: антибиотики широкого спектра действия - амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), НПВП (нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня), гипосенсибилизирующие средства, витамины, иммуностимуляторы. После уточнения вида возбудителя заболевания (бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР) и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, ранее эмпирически назначенный антибактериальный препарат отменяется и назначается наиболее чувствительный антибиотик для выявленного бактериального возбудителя. При отсутствии симптомов общей интоксикации, признаков нагноения лимфатического узла, общих противопоказаний при сопутствующей соматической патологии у пациента назначают физиотерапевтические процедуры: электрофоре с иодидом калия, лидазой, гелий- неоновый лазер, магнитно-лазерная терапия, УВЧ и др.

Ситуационная задача 24

Пациент У., 32 лет, обратился с жалобами на припухлость в правой околоушножевательной области.

Анамнез развития заболевания. Причину заболевания назвать не может. Заболел 1 месяц назад. Боли, повышения температуры тела не отмечал. Три года назад проведено протезирование искусственными коронками.

Анамнез жизни. Болеет ОРЗ 1-2 раза в год. Курит. Перенес пневмонию, хронический бронхит. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. В правой околоушно-жевательной области определяется смещаемый, болезненный при пальпации лимфатический узел округлой формы, размерами 2,0х2,0 см. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации околоушные слюнные железы безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев стеноновых протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронковые части 1.5, 1.6 зубов восстановлены искусственными коронками. Перкуссия 1.5 зуба болезненная, 1.6 зуба безболезненная. Подвижность 1,5 зуба II степени. 1.6 зуб устойчив. Краевая десна вокруг 1.5 зуба синюшно-красного цвета, отечна, кровоточит при дотрагивании.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – хронический лимфаденит околоушного л/у справа. На основании жалоб: припухлость в правой околоушножевательной области. На основании анамнеза: заболел месяц назад; три года назад протезирование искусственными коронками. При осмотре: в правой околоушно-жевательной области определяется смещаемый, болезненный при пальпации лимфатический узел округлой формы, размерами 2,0х2,0 см; 1.5 с коронкой, перкуссия болезненная, краевая десна вокргу 1.5 синюшно-красная, отечна, кровоточит при дотрагивании. Фоновое заболевание: хронический бронхит.

2. Объясните возможные причины развития заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в 1.5 зубе (хронический пародонтит).

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипоксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат

4. Составьте план дополнительных исследований. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики патологии лимфатических узлов чаще всего используют пункционную биопсию. При поверхностном расположении лимфатического узла следует использовать «открытую» хирургическую биопсию: инцизионную или эксцизионную. Лучевые методы исследования лимфатических узлов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют оценить форму, размеры, локализацию лимфатических узлов, однородность или неоднородность структуры, четкость границ узла, плотность. При лучевых методах исследования трудно отличить злокачественную опухоль лимфатического узла от реактивного, пролиферативного увеличения лимфатического узла при инфекционных, воспалительных заболеваниях. Радионуклидное исследование.

5. Назовите снимок, опишите 1.5 зуб. Панорамная томограмма (ортопантомограмма). Коронковая часть 1.5 зуба покрыта искусственной коронкой. Корень конусовидный. Корневой канал неравномерно обтурирован пломбой. Пломбировочный материал не доходит до верхушки зуба. Маргинальная очаговая деструкция кости с ровными, четкими краями, шириной до 5- 6 мм, на 2/3 длины корня. Заключение: хронический пародонтит 1.5 зуба/хронический маргинальный периодонтит 1.5 зуба.

6. Проведите дифференциальный диагноз. Ревматоидная лимфоаденопатия. При ревматоидном артрите наблюдается боль, утренняя скованность в суставах, слабость, недомогание, похудание, повышение температатуры тела до 37˚С, анемия, сухость кожи, васкулиты. У 18% больных ревматоидным артритом имеет место генерализованная лимфоаденопатия. Узлы пальпируются на шее в поднижнечелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности заболевания размер лимфатических узлов уменьшается. Саркоидоз. Это хроническое воспалительное заболевание наиболее часто начинается с поражения легких и лимфатических узлов. Потеря веса, усталость, ночная потливость, лихорадка или чувство недомогания, узловатая эритема на коже лица, рук также могут быть предвестниками болезни. Процесс охватывает отдельные группы или все лимфатические узлы. Для постановки диагноза особое значение имеет биопсия пораженного лимфатического узла: преобладание эпителиальных клеток, небольшое количество гигантских клеток Пирогова-Лангханса, отсутствие нейтрофильной инфильтрации рядом с гранулемой, которая окружена ободком из лимфоцитов, казеозный некроз и фибриноидный некроз в центре гранулемы. Токсоплазмоз. При хроническом течении заболевания определяются симптомы общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, недомогание, головная боль), миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Частым симптомом является генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличены до 1-2 см, плотноватой консистенции, подвижные. Сифилис. Лимфаденит возникает примерно через 1 неделю после появления твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать большого размера, безболезненный при пальпации, хрящеподобной консистенции за счет склерозирования. Лимфатические узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Туберкулез. При туберкулезе чаще поражаются один или несколько шейных лимфатических узлов, которые медленно увеличиваются в размерах, спаиваются между собой и с окружающими тканями в так называемые «пакеты», образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. При гистологическом исследовании лимфатического узла выявляют туберкулемы (часто сливающиеся) с частоколом эпителиодиных клеток, выраженный казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Хроническое воспаление (сиалоаденит) поднижнечелюстной слюнной железы. Воспаленная слюнная железа увеличена в размерах, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, смещаемая, с гладкой поверхностью, четкими границами. Кожа в цвете не изменена. Симптомы общей интоксикации, как правило, отсутствуют. Лимфангиома представляет собой скопление расширенных лимфатических сосудов, локализация разнообразная. На лице, шеи кистозная форма лимфангиомы определяется в виде округлого или овального новообразования, тестоватой консистенции, с четкими границами, безболезненная при пальпации. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Аденома слюнной железы. Аденомой могут поражаться любые слюнные железы. При этом заболевании определяется опухолевый узел разных размеров, с четкими границами, ровной или бугристой поверхностью, безболезненный при пальпации, смещаемый. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Лимфаденит при ВИЧ. Лимфогрануломатоз. Злокачественная лимфома. Дермоидные, эпидермоидные кисты

7. Составьте план лечения. Лечение комплексное. Начинают с санации или устранения первичного очага инфекции (операция удаления зуба 1.5 под местным обезболиванием – инфраорбитальная +инфильтрация с оральной стороны, раствор артикаина 4% 1:100). После санации первичного очага одонтогенной инфекции нередко увеличенные в течение длительного времени лимфатические узлы уменьшаются в размерах и клинически перестают определяться. Системная медикаментозная терапия хронического одонтогенного лимфаденита включает: антибиотики широкого спектра действия - амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), НПВП (нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня), гипосенсибилизирующие средства, витамины, иммуностимуляторы. После уточнения вида возбудителя заболевания (бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР) и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, ранее эмпирически назначенный антибактериальный препарат отменяется и назначается наиболее чувствительный антибиотик для выявленного бактериального возбудителя. При отсутствии симптомов общей интоксикации, признаков нагноения лимфатического узла, общих противопоказаний при сопутствующей соматической патологии у пациента назначают физиотерапевтические процедуры: электрофоре с иодидом калия, лидазой, гелий- неоновый лазер, магнитно-лазерная терапия, УВЧ и др.

Ситуационная задача 25

Пациентка С., 28 лет, обратилась с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области справа.

Анамнез развития заболевания. Припухлость пациентка обнаружила случайно, полгода назад. За это время больная занималась самолечением (спиртовые компрессы). Однако припухлость то увеличивалась в размере, то уменьшалась.

Анамнез жизни. Курит. Соматически считает себя здоровой. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный, слегка болезненный при пальпации, плотный, смещаемый лимфатический узел размерами 2,0х2,5 см. Из вартонова протока справа выделяется прозрачная слюна. Поднижнечелюстная слюнная железа безболезненная при пальпации, мягкоэластической консистенции. Открывание рта свободное. Коронковая часть 4.6 зуба разрушена, серого цвета. Перкуссия безболезненная.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Основное заболевание – хронический лимфаденит под НЧ л/у справа. На основании жалоб: припухлость в поднижнечелюстной области справа. На основании анамнеза: заболела полгода назад; припухлость то увеличивалась, то уменьшалась. При осмотре: в поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный, слегка болезненный при пальпации, плотный, смещаемый лимфатический узел размерами 2,0х2,5 см.

2. Объясните возможные причины развития заболевания. Очаг первичной хронической одонтогенной инфекции, расположенный в 4.6 зубе (хронический периодонтит).

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний – реакция ИК – 3 тип по Джеллу и Кумбсу (феномен Артюса-Сахарова). Бактерии активно размножаются, выделяют эндотоксин, из-за изменения осмоляльности он диффундирует в кровь, где является АГ. В ответ образуются АТ, которые в дальнейшем связываются с АГ, образуя ИК, которые циркулируют в кровеносным русле. ИК не удаляются из кровотока, они оседают на эндотелии сосудов (капилляров), активируется система комплемента (С1-С9). С1 связывается с ИК и активирует другие белки. С5а, С4а, С3а увеличивают проницаемость сосудов, вызывают отек. Система комплемента привлекает нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги (явление хемотаксиса), происходит фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления - увеличивается проницаемость сосудов - плазма выпотевает в межтканевое пространство - пристеночное микротромбирование - замедление тока крови (стаз) - ишемия тканей - в тканях нарастает отечность, гипоксия, ацидоз – микроабсцессы – макронекрозы – воспалительный инфильтрат

4. Составьте план дополнительных исследований. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики патологии лимфатических узлов чаще всего используют пункционную биопсию. При поверхностном расположении лимфатического узла следует использовать «открытую» хирургическую биопсию: инцизионную или эксцизионную. Лучевые методы исследования лимфатических узлов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют оценить форму, размеры, локализацию лимфатических узлов, однородность или неоднородность структуры, четкость границ узла, плотность. При лучевых методах исследования трудно отличить злокачественную опухоль лимфатического узла от реактивного, пролиферативного увеличения лимфатического узла при инфекционных, воспалительных заболеваниях. Радионуклидное исследование.

5. Назовите снимок, опишите патологические изменения. Фрагмент панорамной томограммы (ортопантомограмма). Коронковая часть 4.6 зуба разрушена. Шейка зуба разрушена. Медиальный корень искривлен дистально. Дистальный корень конусовидной формы. Корневые каналы четко определяются по всей длине, без пломбы. Периодонтальная щель изменена. Периапикальная очаговая деструкция кости в медиальном корне с ровными, четкими границами шириной до 8-9 мм. В дистальном корне периодонтальная щель равномерная, шириной до 3 мм. Заключение: хронический гранулематозный периодонтит.

6. Проведите дифференциальный диагноз. Ревматоидная лимфоаденопатия. При ревматоидном артрите наблюдается боль, утренняя скованность в суставах, слабость, недомогание, похудание, повышение температатуры тела до 37˚С, анемия, сухость кожи, васкулиты. У 18% больных ревматоидным артритом имеет место генерализованная лимфоаденопатия. Узлы пальпируются на шее в поднижнечелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности заболевания размер лимфатических узлов уменьшается. Саркоидоз. Это хроническое воспалительное заболевание наиболее часто начинается с поражения легких и лимфатических узлов. Потеря веса, усталость, ночная потливость, лихорадка или чувство недомогания, узловатая эритема на коже лица, рук также могут быть предвестниками болезни. Процесс охватывает отдельные группы или все лимфатические узлы. Для постановки диагноза особое значение имеет биопсия пораженного лимфатического узла: преобладание эпителиальных клеток, небольшое количество гигантских клеток Пирогова-Лангханса, отсутствие нейтрофильной инфильтрации рядом с гранулемой, которая окружена ободком из лимфоцитов, казеозный некроз и фибриноидный некроз в центре гранулемы. Токсоплазмоз. При хроническом течении заболевания определяются симптомы общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, недомогание, головная боль), миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Частым симптомом является генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличены до 1-2 см, плотноватой консистенции, подвижные. Сифилис. Лимфаденит возникает примерно через 1 неделю после появления твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать большого размера, безболезненный при пальпации, хрящеподобной консистенции за счет склерозирования. Лимфатические узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Туберкулез. При туберкулезе чаще поражаются один или несколько шейных лимфатических узлов, которые медленно увеличиваются в размерах, спаиваются между собой и с окружающими тканями в так называемые «пакеты», образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. При гистологическом исследовании лимфатического узла выявляют туберкулемы (часто сливающиеся) с частоколом эпителиодиных клеток, выраженный казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Хроническое воспаление (сиалоаденит) поднижнечелюстной слюнной железы. Воспаленная слюнная железа увеличена в размерах, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, смещаемая, с гладкой поверхностью, четкими границами. Кожа в цвете не изменена. Симптомы общей интоксикации, как правило, отсутствуют. Лимфангиома представляет собой скопление расширенных лимфатических сосудов, локализация разнообразная. На лице, шеи кистозная форма лимфангиомы определяется в виде округлого или овального новообразования, тестоватой консистенции, с четкими границами, безболезненная при пальпации. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Аденома слюнной железы. Аденомой могут поражаться любые слюнные железы. При этом заболевании определяется опухолевый узел разных размеров, с четкими границами, ровной или бугристой поверхностью, безболезненный при пальпации, смещаемый. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Лимфаденит при ВИЧ. Лимфогрануломатоз. Злокачественная лимфома. Дермоидные, эпидермоидные кисты

7. Составьте план лечения. Лечение комплексное. Начинают с санации или устранения первичного очага инфекции (операция удаления зуба 4.6 под местным обезболиванием – мандибулярная, раствор артикаина 4% 1:100). После санации первичного очага одонтогенной инфекции нередко увеличенные в течение длительного времени лимфатические узлы уменьшаются в размерах и клинически перестают определяться. Системная медикаментозная терапия хронического одонтогенного лимфаденита включает: антибиотики широкого спектра действия - амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) (по 1 пакетику 2 раза в сутки, курс 5 дней), НПВП (нимесулид (по 1 таблетке внутрь, 2 раза в сутки, курс 3 дня), гипосенсибилизирующие средства, витамины, иммуностимуляторы. После уточнения вида возбудителя заболевания (бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР) и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, ранее эмпирически назначенный антибактериальный препарат отменяется и назначается наиболее чувствительный антибиотик для выявленного бактериального возбудителя. При отсутствии симптомов общей интоксикации, признаков нагноения лимфатического узла, общих противопоказаний при сопутствующей соматической патологии у пациента назначают физиотерапевтические процедуры: электрофоре с иодидом калия, лидазой, гелий- неоновый лазер, магнитно-лазерная терапия, УВЧ и др.