
ЧЛХ 7 семестр (файлы к парам) / Флегмона дна полости рта. Гнилостно- некротические флегмоны лица и шеи. Этиология. Клинические симптомы, диагностика, лечение
.docxФлегмона дна полости рта. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи. Этиология, клинические симптомы, диагностика, лечение.
Дно полости рта:
– это собирательное понятие. Под этим термином описывают разлитой инфекционно-воспалительный процесс, который захватывает два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы («диафрагма» полости рта);
ЧПМ делит дно полости рта на два этажа:
Верхний – подъязычная область и область корня языка;
Нижний – поднижнечелюстная область и подбородочная область;
Границы верхнего этажа:
Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта;
Нижняя — челюстно-подъязычная мышца;
Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;
Задняя — основание языка;
Границы нижнего этажа:
Верхняя — челюстно-подъязычная мышца;
Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;
Задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы;
Нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;
Содержимое дна полости рта: язычный и подъязычный нерв, язычная вена и артерия, подъязычная вена и ?артерия?, подъязычная слюнная железа, поднижнечелюстная слюнная железа и её поднижнечелюстной слюной проток, челюстно-подъязычный нерв, подподбородочная артерия, мышцы;
Иллюстрация (поперечный срез) дна полости рта:
DgMab - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
GGM - подбородочно-язычная мышца;
GHM - подбородочно-подъязычная мышца;
HGM - подъязычно-язычная мышца;
МНМ - челюстно-подъязычная мышца;
SGM - шилоязычная мышца;
SLG - подъязычная слюнная железа;
SLM - верхняя продольная мышца языка;
SMG - поднижнечелюстная слюнная желез;
TVM - поперечная и вертикальная мышцы языка;
1 - глубокая язычная артерия;
2 - подъязычная артерия;
3 - подподбородочная артерия;
4 - язычный нерв;
5 - поднижнечелюстной проток;
6 - подъязычный нерв;
7 - челюстно-подъязычный нерв
Флегмона дна полости рта:
Источники:
Очаги одонтогенной инфекции (ПОХОИ) в области зубов нижней челюсти;
Инфекционно-воспалительные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта и кожных покровов надподъязычных отделов шеи;
Лимфогенный путь проникновения инфекции;
Клиника:
Общие симптомы:
Жалобы на боль при глотании, разговоре, общее состояние тяжёлое.
Симптомы общей интоксикации:
Бессоница, бозбуждение, нередко бред;
Дыхание затруднено (Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически-дислокационному типу). Температура тела может достигать 40° С. ЧСС высокое?, АД низкое? Пищеварительная система – желтуха?
Мочевыделительная система –
Положение больного вынужденное – сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот;
Местные симптомы:
При поражении нижних отделов дна полости рта:
Конфигурация лица нарушена за счёт отёка в подбородочной и поднижнечелюстных областях, кожа над ней гиперемирована и напряжена, пальпация вызывает боль, симптом флюктуации (в зависимости от начала распространения инфекции???);
В полости рта
При поражении верхних отделов дна полости рта:
Конфигурация лица ?нарушена? за счёт отёка тканей подъязычной области и языка. В связи с этим больной держит рот полуоткрытым.
Язык увеличен в размерах (из-за инфильтрации), приподнят к нёбу, сух и покрыт грязно-коричневым налётом;
Подъязычне складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована;
Глотание болезненно, вытекает слюна, которую больной не может проглотить;
Изо рта исходит гнилостный запах;
Речь невнятная;
Возможные пути распространения:
1) Окологлоточное пространство, средостение;
2) Позадичелюстное пространство;
3) Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, средостение;
Лечение: комплексное = хирургическое + медикаментозное (этиотропное, патогенетическое, симптамотическое);
Операция:
Тройной доступ:
Обезболивание – наркоз (в/в или ЭТН);
Производят три разреза:
Два в поднижнечелюстных областях справа и слева. Для обеспечения дренирования подъязычного клетчаточного пространства, волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают на протяжении 1,5—2 см.
Третий разрез: срединный (по средней линии от края подбородочного отдела нижней челюсти до верхнего края подъязычной кости) с ревизией корня языка
Операцию заканчивают введением трубчатых дренажей.
Антисептическая обработка, повязка;
При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют так же воротникообразные разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей — окологлоточного, позадичелюстного, корня языка.
При применении воротникообразных разрезов может наблюдаться подворачивание краев раны с формированием грубого рубца. Для предупреждения этого после очищения раны от некротизированной ткани и появления в ней грануляций целесообразно наложить вторичные швы.
Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи:
Типичные возбудители: Ассоциации Грам (+) и Грам (-) флоры, анаэробная неспоробразующая группа;
Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности: Местные симптомы - выражены слабо, - разлитая пастозность тканей, - ярко выраженный коллатеральный отек, - исчезновение боли в пораженных областях, - раннее нарушение функций - эндогенная интоксикация 2-3 ст.
Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности:
Интраоперационная картина: - обилие некротических тканей; - экссудат жидкий грязно-серый или коричневый; - резко выраженный запах; - капли жира в ране; - демаркационная линия не выражена; - экссудат диффузно пропитывает окружающие ткани;
Ангина Женсюля-Людвига — одна из форм флегмоны дна полости рта:
гнилостно-некротического характера, вызванная анаэробными возбудителями, поступающими, как правило, из миндалин, гангренозных зубов или при травмах мягких тканей дна полости рта.
Воротами для одонтогенной инфекции чаще всего становятся второй и третий моляры нижней челюсти.
Патанатомия: характеризуется
обширным некрозом клетчатки дна полости рта, некрозом мышц,
пастозностью тканей,
наличием в них пузырьков газа.
На разрезе сохранившиеся ткани
Сухие,
Мало кровоточащие,
Гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев.
Классификация анаэробной инфекции ЧЛО и шеи:
Анатомическая классификация
Эпифасциальная форма: анаэробный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена, является ограниченным поражением, при котором процесс локализуется над фасциями.
Субфасциальная форма: анаэробный некротический миозит, характеризуется распространением патологического процесса в подфасциальные пространства с поражением мышц. Данная форма протекает бурно, быстро распространяется в окружающих тканях
Патологоанатомическая классификация:
Эмфизематозная, классическая форма. Характеризуется сильной газовой инфильтрацией тканей, быстро распространяющейся на прилежащие фасциально-клетчаточные пространства и мышечные массивы.
Отечная, или токсическая форма. Характеризуется развитием выраженного токсикоза и преобладанием отека тканей над газообразованием.
Смешанная форма. Характеризуется тем, что газовая инфильтрация и отек выражены и прогрессируют в равной степени. Данная форма АнИ в челюстно-лицевой области — самая опасная.
Некротическая (гнилостная) форма. Характеризуется превалиро- ванием процесса некроза тканей. К данной форме следует относить и ангину Женсуля–Людвига.
Флегмонозная форма. Характеризуется наличием как эмфиземы, так и отека, которые незначительно выражены и не имеют тенденции к распространению.