ЧЛХ 7 семестр (файлы к парам) / Флегмона дна полости рта. Гнилостно- некротические флегмоны лица и шеи. Этиология. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Флегмона дна полости рта. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи. Этиология, клинические симптомы, диагностика, лечение.

Дно полости рта:

– это собирательное понятие. Под этим термином описывают разлитой инфекционно-воспалительный процесс, который захватывает два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы («диафрагма» полости рта);

ЧПМ делит дно полости рта на два этажа:

• Верхний – подъязычная область и область корня языка;

• Нижний – поднижнечелюстная область и подбородочная область;

Границы верхнего этажа:

• Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта;

• Нижняя — челюстно-подъязычная мышца;

• Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;

• Задняя — основание языка;

Границы нижнего этажа:

• Верхняя — челюстно-подъязычная мышца;

• Передненаружная — внутренняя поверхность нижней челюсти;

• Задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы;

• Нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;

Содержимое дна полости рта: язычный и подъязычный нерв, язычная вена и артерия, подъязычная вена и ?артерия?, подъязычная слюнная железа, поднижнечелюстная слюнная железа и её поднижнечелюстной слюной проток, челюстно-подъязычный нерв, подподбородочная артерия, мышцы;

Иллюстрация (поперечный срез) дна полости рта:

• DgMab - переднее брюшко двубрюшной мышцы;

• GGM - подбородочно-язычная мышца;

• GHM - подбородочно-подъязычная мышца;

• HGM - подъязычно-язычная мышца;

• МНМ - челюстно-подъязычная мышца;

• SGM - шилоязычная мышца;

• SLG - подъязычная слюнная железа;

• SLM - верхняя продольная мышца языка;

• SMG - поднижнечелюстная слюнная желез;

• TVM - поперечная и вертикальная мышцы языка;

• 1 - глубокая язычная артерия;

• 2 - подъязычная артерия;

• 3 - подподбородочная артерия;

• 4 - язычный нерв;

• 5 - поднижнечелюстной проток;

• 6 - подъязычный нерв;

• 7 - челюстно-подъязычный нерв

Флегмона дна полости рта:

Источники:

• Очаги одонтогенной инфекции (ПОХОИ) в области зубов нижней челюсти;

• Инфекционно-воспалительные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта и кожных покровов надподъязычных отделов шеи;

• Лимфогенный путь проникновения инфекции;

Клиника:

Общие симптомы:

• Жалобы на боль при глотании, разговоре, общее состояние тяжёлое.

• Симптомы общей интоксикации:

• Бессоница, бозбуждение, нередко бред;

• Дыхание затруднено (Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически-дислокационному типу). Температура тела может достигать 40° С. ЧСС высокое?, АД низкое? Пищеварительная система – желтуха?

Мочевыделительная система ­–

• Положение больного вынужденное – сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот;

Местные симптомы:

При поражении нижних отделов дна полости рта:

• Конфигурация лица нарушена за счёт отёка в подбородочной и поднижнечелюстных областях, кожа над ней гиперемирована и напряжена, пальпация вызывает боль, симптом флюктуации (в зависимости от начала распространения инфекции???);

• В полости рта

При поражении верхних отделов дна полости рта:

• Конфигурация лица ?нарушена? за счёт отёка тканей подъязычной области и языка. В связи с этим больной держит рот полуоткрытым.

Язык увеличен в размерах (из-за инфильтрации), приподнят к нёбу, сух и покрыт грязно-коричневым налётом;

Подъязычне складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Покрывающая их слизи­стая оболочка гиперемирована;

• Глотание болезненно, вытекает слюна, которую больной не может проглотить;

• Изо рта исходит гнилостный за­пах;

• Речь невнятная;

Возможные пути распространения:

1) Окологлоточное пространство, средостение;

2) Позадичелюстное пространство;

3) Влагалище сосудисто-нерв­ного пучка шеи, средостение;

Лечение: комплексное = хирургическое + медикаментозное (этиотропное, патогенетическое, симптамотическое);

Операция:

1. Тройной доступ:

• Обезболивание ­– наркоз (в/в или ЭТН);

Производят три разреза:

• Два в поднижнечелюстных областях справа и слева. Для обеспечения дренирования подъ­язычного клетчаточного пространства, волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают на протяжении 1,5—2 см.

• Третий разрез: срединный (по средней линии от края подбородочного отдела нижней челюсти до верхнего края подъязычной кости) с ревизией корня языка

• Операцию заканчивают введением трубчатых дренажей.

• Антисептическая обработка, повязка;

2. При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют так же воротникообразные разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей — окологлоточ­ного, позадичелюстного, корня языка.

При применении воротникообразных разре­зов может наблюдаться подворачивание краев раны с формиро­ванием грубого рубца. Для предупреждения этого после очище­ния раны от некротизированной ткани и появления в ней грану­ляций целесообразно наложить вторичные швы.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи:

Типичные возбудители: Ассоциации Грам (+) и Грам (-) флоры, анаэробная неспоробразующая группа;

Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности: Местные симптомы - выражены слабо, - разлитая пастозность тканей, - ярко выраженный коллатеральный отек, - исчезновение боли в пораженных областях, - раннее нарушение функций - эндогенная интоксикация 2-3 ст.

Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности:

Интраоперационная картина: - обилие некротических тканей; - экссудат жидкий грязно-серый или коричневый; - резко выраженный запах; - капли жира в ране; - демаркационная линия не выражена; - экссудат диффузно пропитывает окружающие ткани;

Ангина Женсюля-Людвига — одна из форм флегмоны дна полости рта:

• гнилостно-некротического характера, вызванная анаэробными возбудителями, поступающими, как правило, из миндалин, гангренозных зубов или при травмах мягких тканей дна полости рта.

•  Воротами для одонтогенной инфекции чаще всего становятся второй и третий моляры нижней челюсти.

Патанатомия: характеризуется

• обширным некрозом клетчатки дна полости рта, некрозом мышц,

• пастозностью тканей,

• наличием в них пузырьков газа.

• На разрезе сохранившиеся ткани

• Сухие,

• Мало кровоточащие,

• Гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев.

Классификация анаэробной инфекции ЧЛО и шеи:

Анатомическая классификация

Эпифасциальная форма: анаэробный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена, является ограниченным поражением, при котором процесс локализуется над фасциями.

Субфасциальная форма: анаэробный некротический миозит, характеризуется распространением патологического процесса в подфасциальные пространства с поражением мышц. Данная форма протекает бурно, быстро распространяется в окружающих тканях

Патологоанатомическая классификация:

• Эмфизематозная, классическая форма. Характеризуется сильной газовой инфильтрацией тканей, быстро распространяющейся на прилежащие фасциально-клетчаточные пространства и мышечные массивы.

• Отечная, или токсическая форма. Характеризуется развитием выраженного токсикоза и преобладанием отека тканей над газообразованием.

• Смешанная форма. Характеризуется тем, что газовая инфильтрация и отек выражены и прогрессируют в равной степени. Данная форма АнИ в челюстно-лицевой области — самая опасная.

• Некротическая (гнилостная) форма. Характеризуется превалиро- ванием процесса некроза тканей. К данной форме следует относить и ангину Женсуля–Людвига.

• Флегмонозная форма. Характеризуется наличием как эмфиземы, так и отека, которые незначительно выражены и не имеют тенденции к распространению.

4