Осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи. Контактный медиастинит, одонтогенный сепсис. Клинические симптомы, принципы, методы лечения
Средостение - комплекс внутренних органов, ограниченных:
Грудиной – спереди;
Позвоночником – сзади;
Правой и левой медиастинальной плеврой с боков;
Диафрагмой – снизу;
Верхняя граница средостения соответствует верхней апертуре грудной клетки.
Средостение подразделяют на верхний и нижний отделы, границей между которыми является условная плоскость, соединяющая спереди угол грудины, а сзади - межпозвоночный диск между
IV и V грудными позвонками.
1. В верхнем отделе:
Тимус, правая и левая плечеголовные вены, начало левой общей сонной и левой подключичной артерий, трахея, верхние части грудных частей (отделов) пищевода, грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных
нервов.
2. Нижний отдел средостения:
1) Переднее средостение – м/у телом грудины и перикардом, заполнено тонким слоем рыхлой соединительной ткани;
2) Среднее средостение - сердце и перикард, начальные отделы аорты, легочного ствола, конечная часть верхней и нижней полых вен, а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы;
3) Заднее средостение - грудная часть аорты, непарная и полунепарная вв., соответствующие отделы симпатических стволов, блуждающий н., пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные и превертебральные л/у;
Медиастинит:
Различают первичные и вторичные медиастиниты.
Медиастинит при одонтогенном процессе развивается на фоне распространенных флегмон: окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи и далее в средостение.
Различают передние, задние и диффузные медиастиниты:
Путь попадания инфекции в переднее средостение: возникает вследствие распространения гнойной инфекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из окологлоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение;
От дна полости рта, корня языка через естественный барьер в области подъязычной кости в клетчаточное пространство между париетальными и висцеральными листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее средостение;
А через ретровисцеральное пространство, вдоль предпозвоночной фасции, с задним средостением.
Диффузное распространение воспалительного инфильтрата по межфасциальным щелям приводит к развитию тотального медиастинита;
В результате одонтогенной инфекции в большинстве случаев возникают передние медиастиниты.
Этиология:
В качестве возбудителей при медиастините выделяются стафилококки, стрептококки, их ассоциации, нередко - протей и кишечная палочка, а также сочетание грамотрицательной и грамположительной микрофлоры.
Клиника: протекают молниеносно
Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда, несмотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную, в том числе антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, общее состояние больного резко ухудшается.
Общие симптомы:
Жалобы на боль за грудиной или в глубине грудной клетки, усиливающаяся при перкуссии грудины, могут иррадиировать в межлопаточную область;
При запрокидывании головы загрудинная боль также усиливается (симптом Герке). Боли могут усиливаться при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу;
Боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых ног
Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом;
На конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций - обширные гематомы.
Симптомы общей интоксикации:
Дыхательная система: появляется резкая одышка, покашливание, учащённое поверхностное дыхание, ЧДД= 45-50 в минуту =>
ССС: тахикардия, повышенное или неустойчивое АД;
Пульс – 110-140 уд. в мин.;
Пищеварительная система: желтушность кожных покровов?;
Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами; подбородок прижат к груди
Местные симптомы:
Конфигурация шеи нарушена из за разлитой воспалительной инфильтрации передней и боковой поверхности шеи с развитием отёка;
Гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки;
Симптом Герке – запрокидывание головы вызывает усиление загрудинной боли;
Симптом Иванова – усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх;
Симптом Равич-Шербо – втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины
При рентгенологическом исследовании, КТ: увеличение границ среднего средостения, на 5-8 день заболевания - выпот в плевральной полости.